ADHD

1

• ADHD
• Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder),
• Sindrome da deficit dellattenzione con
  iperattività
• Psicologia dellhandicap e della riabilitazione
• Prof. Maria Francesca Pantusa

2
CHI E IL BAMBINOCON LADHD ?
                                    
3
CARATTERISTICHE PRIMARIE
4

• E UN BAMBINO CHE HA UN COMPORTAMENTO
  PREVALENTEMENTE
• IPERATTIVO/IMPULSIVO
• Sintomi di iperattività
• Ha difficoltà a rimanere seduto
• Si agita sulla sedia,gioca con mani e piedi
• Salta e corre in maniera eccessiva
• Ha difficoltà a svolgere attività tranquille
• Agisce come se fosse spinto
• da un motore
• Parla troppo

5

• E UN BAMBINO CHE HA UN COMPORTAMENTO
  PREVALENTEMENTE
• IPERATTIVO/IMPULSIVO
• Sintomi di impulsività
• Risponde prima che le domande
• siano completate
• Ha difficoltà ad aspettare
• il proprio turno
• Interrompe spesso il discorso
• Si intromette nelle attività
• dei compagni

6
HA DEFICIT DELLATTENZIONE

• SINTOMI DI INATTENZIONE
• Ha difficoltà a mantenere la concentrazione
• Sembra non ascoltare
• Fatica a seguire le istruzioni
• Ha difficoltà organizzative
• Evita i compiti che richiedono impegno mentale
• Si distrae facilmente
• E incapace di prestare attenzione

7
Secondo il manuale di statistica dei disordini
mentali DSM-IV per una corretta diagnosi di ADHD
occorre che i sintomi chiave

• Devono essere presenti 6 o più sintomi di
  disattenzione
• oppure
• 6 o più sintomi diperattività/ impulsività
• Siano presenti in almeno due contesti sociali
• (casa,scuola,gioco)
• Che siano presenti per almeno 6 mesi
• Che compaiano prima del 7 anno di età

8
E UN BAMBINO CHE PUO PRESENTARE-ADHD tipo
prevalentemente Inattentivo (ADHD-I) -ADHD tipo
prevalentemente Iperattivo impulsivo (ADHD-HI)
-ADHD tipo Combinato (A1A2) (ADHD-C).
9
Prevalenza

• Intorno al 4. 
• Rapporto M/F è 3/1

10
Cause

• 1. Genetiche
• Fratello 7
• Gemello omozigote 18
• Nel 40 dei casi cè un parente di 1 grado che
  ha il disturbo
• Nell80 un parente di IIo III grado che ha il
  disturbo
• 2. Alterazione Neuroanatomiche e nella
  Trasmissione Neuronale.
• Si tratterebbe di un difetto evolutivo nei
  circuiti cerebrali che stanno alla base
  dellinibizione e dellautocontrollo, in
  particolare corteccia prefrontale e nuclei o
  gangli della base.
• 3. Fattori Non genetici
• I fattori non genetici che sono stati collegati
  allADHD includono la nascita prematura, luso di
  alcool e tabacco da parte della madre,
  lesposizione a elevate quantità di piombo nella
  prima infanzia e le lesioni cerebrali -
  soprattutto quelle che coinvolgono la corteccia
  pre-frontale conseguente a prematurità e
  sofferenza perinatale.

11
Cause

• Ambiente
• Lambiente non sembra avere una importanza
  decisiva nella genesi del disturbo di
  concentrazione, come per altri disturbi di
  condotta a base emotivo-educazionale.
• Ma lesperienza esistenziale del bambino
  con ADHD, caratterizzato da "insuccessi" e
  frustrazioni nel campo relazionale, sociale e
  scolastico, potrà determinare disturbi
  comportamentali su base psico-emotiva, che spesso
  accentuano e confondono gli stessi sintomi di
  iperattività e impulsività con cui il disturbo si
  presenta.

12

• IL BAMBINO CON DEFICIT DELLATTENZIONE-IPERATTIVIT
  A
• NON E SEMPLICEMENTE VIVACE O DISTRATTO
• APPARENTEMENTE NON HA SEGNI ESTERIORI DI
  MALATTIA
• HA UNALTERAZIONE NEURO- BIOLOGICA CHE GLI
  IMPEDISCE DI SELEZIONARE GLI STIMOLI ESTERNI E
  CONTROLLARE I PROPRI IMPULSI

13

• CAPACITA DI INIBIRE ALCUNE RISPOSTE A
  STIMOLI ESTERNI SIA MOTORI CHE EMOTIVI PER
  PERMETTERE LA PROSECUZIONE DELLATTIVITA IN
  CORSO
• 
  LAUTOCONTROLLO.
• COMPROMETTENDO LA CAPACITA DI PIANIFICAZIONE ED
  ESECUZIONE DI PROCESSI COMPLESSI DETTI
• FUNZIONI
  ESECUTIVE.

14
Il deficit dellattenzione/iperattività va
considerata malattia

• considerare con sufficienza la sindrome (
  tutto passerà con la maturità),se da un lato
  consola il genitore ,dallaltro porta ad un grave
  errore di valutazione,
• perchè nel 50 dei casi non
• trattati il disturbo comprometterà le
  relazioni sociali e la vita del
  bambino,insuccessi scolastici,delinquenza, uso di
  sostanze stupefacenti,
• comportamenti sregolati)

15
DIAGNOSI

• SERVIZI TERRITORIALIDI NPI
• ANAMNESI PERSONALE (prematurità,asfissia,ittero
• sindrome feto alcolica,droga)
• ANAMNESI FAMILIARE
• (ereditarietà,genitori non presenti,separati,a
  ggressivi,condizione
• sociale ,maltrattamenti ,
• VALUTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE(deficit
  sensoriali vista- udito,eczemi,antistaminici,barbi
  turici,)
• ESCLUSIONE DI POSSIBILI PATOLOGIE NEUROLOGICHE ED
  ENDOCRINE( epilessia,iper-ipotiroidismo,neoplasie,
  traumi cranici)

16

• GLI ESAMI DI LABORATORIO,LE INDAGINI
  STRUMENTALI E LE COMUNI VALUTAZIONI OGGETTIVE NON
  SONO D AIUTO
• LA DIAGNOSI DI ADHD E PREVALENTEMENTE
  CLINICA SI RICAVA
• DALLA STORIA DEL PAZIENTE ,DELLA FAMIGLIA E
  DELLAMBIENTE IN CUI VIVE,
• DALLA VALUTAZIONE DEL SUO COMPORTAMENTO
• DAL COLLOQUIO E DALLE INFORMAZIONI FORNITE DA CHI
  GLI STA VICINO GENITORI ED INSEGNANTI

17

• Test neuropsicologici
• Non esistono test diagnostici specifici per
  lADHD, i tests neuropsicologici, i questionari
  per genitori ed insegnanti, le scale di
  valutazione sono utili per la severità del
  disturbo e seguire landamento.
• Livello cognitivo (PM, WISC-R)
• Abilità di scrittura, lettura, comprensione del
  testo
• Continuous Performance Test (CPT)
• Matching Familiar Figure Test (MFFT)
• Change Task

18
Scale di valutazione

• Intervista diagnostica semi-strutturata
  K-SADS-PL, PICS IV o altro
• scala di valutazione dei sintomi di ADHD
  (ADHD-RS) e dei sintomi di disturbo dirompente
  del comportamento rating scale o SNAP-IV,
  CGI-ADHD-S .
• questionario per i genitori e per gli insegnanti
  CPS o CBCL o altro
• scale di autovalutazione per ansia e depressione
  MASC e CDI

19
COMORBILITA

• SPESSO A COMPLICARE LA DIAGNOSI SI SOVRAPPONGONO
  AI SINTOMI DEFICIT DELLATTENZIONE/IPERATTIVITA
  ALTRE PROBLEMATICHE
• COMPORTAMENTO OPPOSITIVO
• DISTURBI DELLAPPRENDIMENTO
• DISTURBI DELLUMORE
• Tutto questo è dovuto, purtroppo, al fatto che i
  soggetti affetti da ADHD manifestano nel tempo
  dei sintomi secondari che si pensa siano il
  risultato dellinterazione tra le caratteristiche
  proprie del disturbo con lambiente scolastico,
  sociale, familiare in cui il bambino si trova
  inserito.

20
Quanto dura?

• LADHD non è un problema marginale che si risolve
  con letà
• La sua storia naturale, infatti, è caratterizzata
  da persistenza fino alladolescenza in circa due
  terzi dei casi e fino alletà adulta in circa un
  terzo o la metà dei casi
• LADHD è uno dei migliori predittori, in età
  infantile, di cattivo adattamento psicosociale
  nelletà adulta
• Maggiore frequenza di Disturbo antisociale di
  personalità

21
SOSPETTATA LA PATOLOGIA COSA FARE?

• 
  
  

22

• COINVOLGERE I GENITORI DEL BAMBINO
  CON ADHD
• CONVINCERLI DELLA NECESSITA DI UNA VALUTAZIONE
  SPECIALISTICA
• 2.SONO GENITORI DISPERATI,PIENI DI SENSI DI
  COLPA,ANSIOSI,ACCUSATI DI ESSERE LA CAUSA DI
  QUESTI COMPORTAMENTI .
• 3. SONO GENITORI CHE VOGLIONO ESSERE AIUTATI
  
• 4. INFATTI SE DICHIARANO CHE CE QUALCOSA
• CHE NON VA NEL LORO BAMBINO VENGONO
• GUARDATI CON SCETTICISMO
• SE LO CONSIDERANO NORMALE VENGONO
• INCOLPATI DI INADEGUATEZZA

23

• AIUTARE I
  GENITORI
• INCORAGGIAMENTO E ASCOLTO.
• I genitori chiedono aiuto perché sanno di
  avere un figlio che non è normale,
• Che diventa irascibile ed
  aggressivo per sciocchezze
• che non ha amici ,nessuno vuole
  stare con lui
• che tutti lo evitano anche i
  parenti
• che tutti li accusano di non
  saperlo educare
• CONVINCERLI A CONSIDERARSI PARTE ATTIVA DI UN
  PROCESSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO CHE LI AIUTI AD
  INQUADRARE IL DISTURBO

24
INSEGNANTI

• le osservazioni degli insegnanti riferite dai
  genitori sono importanti per la diagnosi
• 
  
• 
  1.Socializza poco
• 
  2.Disturba il gioco dei coetanei
• 
  3.Non studia,si rifiuta di fare i compiti
• 
  4.Viene messo spesso in castigo
• 5
  Si comporta in maniera negativa per attirare
  lattenzione

25
INSEGNANTI

• Devono interagire attraverso un colloquio diretto
• con le altre figure professionali coinvolte
• LA FIGURA PROFESSIONALE DEGLI
  INSEGNANTI E UN ANELLO
• INDISPENSABILE DELLA
  GESTIONE DEL BAMBINO CON LADHD
• PERCHE SE E VERO CHE A
  SCUOLA IL BAMBINO MANIFESTA IL
• MEGLIO DI SE E SUBISCE
  TUTTE LE FRUSTRAZIONI POSSIBILI E
• PUR VERO CHE LA SCUOLA
  ATTRAVERSO ADEGUATE STRATEGIE
• EDUCATIVE POTRA FORNIRE
  GLI STRUMENTI PER IMPARARE A
• CONVIVERE E RELAZIONARSI
  CON GLI ALTRI

26
TRATTAMENTO
27
Trattamento

• Il progetto terapeutico ha lo scopo di
  migliorare il benessere globale (la salute) del
  bambino supportando
• da un lato lambiente a modificarsi per meglio
  rispondere alle sue necessità,
• 2) dallaltro il bambino nello sviluppo di
  strategie che gli permettano di aggirare il
  problema.

28
Trattamento individualizzato

• Ogni intervento va adattato alle caratteristiche
  del soggetto in base alletà, alla gravità dei
  sintomi, ai disturbi secondari, alle risorse
  cognitive, alla situazione familiare e sociale.
• I genitori devono essere informati, in modo
  comprensibile ed esaustivo, delle diverse
• strategie terapeutiche possibili, ed il
  percorso
• terapeutico va concordato e condiviso con loro

29
Trattamento

• Scopo del trattamento
• migliorare le relazioni interpersonali con
  genitori,
• fratelli, insegnanti e coetanei
• ridurre comportamenti dirompenti ed inadeguati
• migliorare capacità di apprendimento
• aumentare autostima e autonomia
• migliorare laccettabilità sociale del disturbo
  e la
• qualità di vita del bambino / adolescente

30
Interventi terapeutici

• Vi è ormai concordanza nel ritenere che il
  miglior approccio terapeutico per lADHD sia
  rappresentato da un intervento combinato
  multimodale che combina interventi psicosociali
  con terapie mediche.
• TIPOLOGIA DEGLI INTERVENTI
• Interventi psico-educativi, interventi di
  training a genitori e insegnanti
• Interventi cognitivo-comportamentali
• Terapia comportamentale
• Terapia farmacologica

31
Panoramica degli interventi
Interventi psico-educativi
Bambino
Terapia cognitivo-comportamentale
farmacoterapia
Interventi psico-educativi
genitori
Parent training
Interventi psicoeducativi
scuola
Teacher training
Interventi comportamentali
32
Obiettivi degli interventipsico-educativi

• Interventi psico-educativi
• riduzione dei problemi comportamentali a scuola
  e in famiglia
• Parent training
• riduzione dei problemi comportamentali ed
  emotivi
• nel contesto familiare
• miglioramento del rapporto genitori-bambino
• Teacher training
• riduzione dei problemi comportamentali ed
  emotivi
• nel contesto scolastico
• miglioramento del rapporto scuola-bambino

33
Il parent training

• Il PT è più efficace se applicato quando il
  bambino è in età prescolare
• 9 incontri distanza di 15 giorni
• Vengono forniti materiali informativi
• Schede di valutazione
• Compiti a casa

34
PARENT TRAINING
Obiettivi

• Formare aspettative realistiche
• Creare un quadro equilibrato delle difficoltà del
  bambino
• Dare degli strumenti per la gestione del
  comportamento del bambino.

35
Il parent training

• Fasi preliminari
• Identificazione di fattori cognitivi delle
• famiglie di bambini ADHD
• Identificazioni di fattori comportamentali di
  famiglie con soggetti ADHD

36
Il parent training

• Fattori cognitivi, esempi
• Questo bambino compie azioni negative
• intenzionalmente
• È tutta colpa mia se si comporta male
• Quando sarà grande passerà tanti guai
• Non serve che io gli insegni come deve
• comportarsi
• Ho già provato di tutto

37
Il parent training

• Aspetti comportamentali di familiari ADHD
• Rinforzi negativi di comportamenti inappropriati
• Poche gratificazioni di comportamenti
  appropriati
• Disciplina inefficace
• Scarso monitoraggio di come si comporta il
  figlio
• Eccessivo monitoraggio di come si comporta il
  figlio

38
Il parent training

• Interventi
• Fare una precisa analisi della situazione e del
  comportamento problema,
• Differenziare le reazioni dei genitori in base
  alla gravità dei comportamenti del figlio
  (scegliere le battaglie)
• Spiegare luso delle gratificazioni come rinforzo
  di azioni positive non ancora consolidate nel
  comportamento del Bambino. Rinforzi positivi
• Punizioni (miti). Estinzione per i comportamenti
  minori
• Modelli di comportamento positivo da parte dei
  genitori

39
Interventi psico-educativi Teacher training

• Il coinvolgimento degli insegnanti fa parte
  integrante
• ed essenziale del progetto terapeutico
• Si realizza mediante incontri
  sistematici mirati a
• 1. informare sulle caratteristiche e sul
  trattamento dellADHD
• 2. fornire appositi strumenti di valutazione
  (questionari, scale,)
• 3. potenziare le risorse emotive
• 4. insegnare specifiche procedure per modificare
  il comportamento
• 5. informare su come strutturare lambiente
  classe in base alle
• caratteristiche ed ai bisogni del b/no ADHD
• 6. suggerire strategie didattiche per facilitare
  gli apprendimenti
• 7. migliorare la relazione col b/no e tra il b/no
  ed i compagni
• Cornoldi, De Meo, Offredi Vio, 2001

40
Strategie didattiche

• Prima di iniziare a lavorare
• Quando vengono spiegate le lezioni o vengono
  date delle istruzioni per eseguire dei compiti è
  importante che l'insegnante si accerti del
  livello di attenzione del bambino.
• Spesso i bambini iperattivi sono fisicamente e
  mentalmente occupati a fare qualcos' altro
  (roteare penne, guardare o chiamare i compagni)
• in generale il contatto oculare è la tecnica più
  efficace
• per controllare I'attenzione del bambino..

41
Strategie didattiche

• Le consegne devono contenere delle istruzioni
  semplici e brevi. È fondamentale assicurarsi che
  il ragazzo abbia compreso le istruzioni relative
  a un compito
• Una volta dato il resto di un problema di
  aritmetica o un testo che contenga delle
  istruzioni è opportuno aiutare il ragazzo
  disattento/iperattivo a individuarne le parti
  importanti (ad esempio sottolineandole con
  diversi colori).

42
Strategie didattiche

• Anche l'organizzazione della classe può aiutare
• È opportuno controllare le fonti di distrazione
• all' interno della classe.
• NON è indicato far sedere il ragazzo vicino alla
  finestra, al cestino, ad altri compagni rumorosi
  o ad altri oggetti molto
• interessanti
• NON è ugualmente indicato collocare l' allievo
  in una zona completamente priva di stimolazioni
  in quanto diventa
• maggiormente iperattivo perchè va alla
  ricerca di stimolazioni attraverso situazioni che
  siano nuove o comunque interessanti.

43
Strategie didattiche

• Accorciare i tempi di lavoro fare brevi e
  frequenti pause soprattutto durante i compiti
  ripetitivi e noiosi.
• Adottare un tono variato e un ritmo non monotono
  della voce (anche il ritmo della voce
  dell'insegnante quando spiega può incidere sulla
  capacità attentiva degli studenti).
• -Interagire frequentemente, verbalmente e
  fisicamente,con gli allievi

44
Strategie didattiche

• Fare in modo che gli alunni debbano rispondere
• frequentemente durante la lezione.
• Costruire situazioni di gioco per favorire la
• comprensione delle spiegazioni.
• Utilizzare il gioco di ruolo per spiegare
  concetti storici e sociali in cui siano coinvolti
  vari personaggi.
• Abituare il ragazzo impulsivo a controllare il
  lavoro
• svolto.

45
Strategie didattiche

• Anche l'ordine può aiutare
• È importante stabilire delle attività
  programmate e routinarie in modo che il
  ragazzo impari a prevedere quali comportamenti
  deve manifestare in determinati momenti della
  giornata.
• È utile definire con chiarezza i tempi necessari
  per svolgere le attività giornaliere rispettando,
  per quanto possibile, quelli dell'alunno (questo
  lo aiuta anche a orientarsi meglio nel tempo).

46
Strategie didattiche

• Utilizzare il diario per la comunicazione
  giornaliera con la famiglia per uno scambio
  produttivo di informazioni (senza che diventi
  però un canale deputato solo ai richiami e alle
  note negative sul comportamento ).

47
E per gestire il comportamentocosa si può fare
?.

• Innanzitutto è opportuno definire e
• mantenere chiare e semplici regole
• all'interno della classe (fondamentale è
• ottenere un consenso unanime su queste
• regole).

48
E per gestire il comportamentocosa si può fare
?.

• Spesso è necessario spiegare chiaramente agli
  alunni disattenti/iperattivi quali sono i
  comportamenti adeguati e quali sono quelli
  inappropriati.
• È molto importante far capire agli allievi
  impulsivi quali sono le conseguenze dei loro
  comportamenti positivi e quali quelle che
  derivano da comportamenti negativi.

49
E per gestire il comportamentocosa si può fare
?.

• Avere la possibilità di cambiare i rinforzi
  quando questi perdono di efficacia.
• Si raccomanda di non punire il ragazzo
• togliendo l'intervallo, perché il ragazzo
• iperattivo ha assoluto bisogno di
• scaricare la tensione e socializzare con
• i compagni

50
E per gestire il comportamentocosa si può fare
?.

• Individuare degli spazi appositamente costruiti
  all'interno della classe ai quali il ragazzo
  possa ricorrere nei momenti di stanchezza o di
  maggiore instabilità.
• Le punizioni troppo severe, le note scritte
• o le sospensioni non modificano il comportamento
  del bambino.

51
E per gestire il comportamentocosa si può fare
?.

• Ultime cautele.
• Non creare situazioni di competizione
• durante lo svolgimento dei compiti con altri
• compagni.
• Non focalizzarsi sul tempo di esecuzione
• dei compiti, ma cercare di valorizzare la
• qualità del lavoro svolto (anche se questo
• può risultare inferiore a quello dei
• compagni).

52
Terapia cognitivo-comportamentale

• Comprende tutti gli interventi centrati sul b/no
  e modulati in relazione alle sue caratteristiche
  strutturali e di funzionamento mentale, alle
  comorbilità presenti, al contesto socio-familiare
  e scolastico,finalizzati
• alla riduzione dei problemi comportamentali ed
  emotivi
• b. al miglioramento delle abilità sociali ed
  accademiche
• c. alla rieducazione dei deficit specifici

53
Terapia cognitivo-comportamentale

• Problem solving riconoscere il problema,
  generare soluzioni alternative, pianificare la
  procedura per risolvere il problema, ecc.,
• Autoistruzioni verbali al fine di acquisire un
  dialogo interno che guidi alla soluzione delle
  situazioni problematiche,
• Stress inoculation training indurre il
  bambino/adolescente ad auto-osservare le proprie
  esperienze e le proprie emozioni, soprattutto in
  coincidenza di eventi stressanti e,
  successivamente, aiutarlo ad esprimere una serie
  di risposte alternative adeguate al contesto. La
  acquisizione di queste risposte alternative dovrà
  sostituire gli atteggiamenti impulsivi e
  aggressivi.

54
TERAPIA FARMACOLOGICA(METILFENIDATO-ATOMOXETINA)

• Nel momento in cui è necessaria la terapia
  farmacologica o qualora si dovesse associarla
  alla psicoterapia è necessario inviarlo
• ai CENTRI CLINICI REGIONALI di riferimento.
• Se viene confermata la diagnosi ,dietro
  verifica del percorso diagnostico
• si procede a somministrare la terapia
  farmacologica , proposta dal NPI ,con il consenso
  informato dei genitori
• viene attivato il registro nazionale
• il bambino viene monitorato per circa un mese
  per valutare lefficacia e la tollerabilità del
  farmaco somministrato e ricontrollato ogni 6 mesi
• Successivamente attivato il registro
  nazionale la terapia può essere
• prescritta dal PDF o NPI che lo hanno
  in cura.

55
Ritalin

• Numerosi studi hanno dimostrato che il
  metilfenidato è in grado di migliorare
• -linibizione delle risposte (misura
  neuropsicologica dellautocontrollo),
• -la memoria di lavoro ed i processi di
  discriminazione degli stimoli.
• Tali azioni appaiono correlate ad una diminuzione
  del flusso ematico nella corteccia prefrontale
  dorso-laterale e parietale posteriore (Metha et
  al. 2000).

56
Terapia farmacologica

• Indicazioni alla terapia farmacologica
• Non tutti i bambini con ADHD necessitano di un
• trattamento farmacologico
• La decisione di usare i farmaci deve considerare
• i risultati dei precedenti interventi
  terapeutici
• la severità dei sintomi, le risorse della
  comunità
• Necessita del consenso informato dei genitori (e
• dellapprovazione alla terapia del b/no)

57
Terapia farmacologica

• Le sostanze che agiscono potenziando la
• trasmissione dopaminergica (i.e. metilfenidato,
• anfetaminici) sono considerate le più efficaci
  per
• la terapia dellADHD.
• Parimenti anche i farmaci in grado di modulare la
• funzione noradrenergica (triciclici
  desimipramina,
• nortriptilina clonidina) possono avere un ruolo
• importante nella terapia dellADHD e tra essi in
• particolare i bloccanti selettivi della
  ricaptazione
• (reuptake) della noradrenalina (i.e. atomoxetina)

58
La normativa di riferimento

• La Determinazione 19 aprile 2007 ha autorizzato
• limmissione in commercio del Metilfenidato
• Cloridrato (Ritalin ) e dellAtomoxetina
  Cloridrato
• (Strattera ) con la specifica indicazione
• Trattamento del Disturbo da deficit
• dellattenzione e iperattività (ADHD) nei
  bambini a partire dai 6 anni di età e negli
  adolescenti come parte del programma di
  trattamento multimodale

59
Metilfenidato Ritalin

• Effetti indesiderati degli stimolanti
• Disturbi del sonno (insonnia)
• Dolori addominali (nausea)
• Epigastralgie, Diminuzione dellappetito,
  Inappetenza
• Cefalea e vertigini,
• Perdita di peso, Ritardo di accrescimento
  (reversibile)
• Tachicardia e Aumento della pressione arteriosa
• Discinesie e Movimenti involontari (tics),
• Variazione del tono dumore (irritabilità,
  disforia).
• Idee ossessive, Compulsioni
• Dispercezioni (allucinazioni)
• in genere modesti e facilmente gestibili

60
Terapia farmacologica

• Effetti indesiderati dellAtomoxetina
• Disturbi gastrointestinali (dispepsia,
  nausea, vomito)
• Diminuzione dellappetito, Calo ponderale
• Sonnolenza, Astenia
• Cefalea
• Faringiti e nasofaringiti
• Variazione del tono dumore (irritabilità,
  disforia)
• La maggior parte degli effetti collaterali sono
  transitori e dose dipendenti

61
Terapia farmacologica

• Eventi avversi gravi ( anche se rari )
• Cardiovascolari
• Epatici
• Convulsioni
• Ideazione Suicidaria
• Metilfenidato
• a. Segnalazioni spontanee di palpitazioni,
  aritmia,
• cianosi e tachicardia
• b. Rari casi di arterite cerebrale in b/ni
  (Thomall 2006
• Schteinschnaider 2000 Trugman 1988)
• c. Morte improvvisa in 7 b/ni (corrispondenti a
  circa 1
• su 10 milioni di prescrizioni FDA 2005)

62
Terapia farmacologica

• Atomoxetina
• a. aumento della Pressione arteriosa e della
• frequenza cardiaca (NB monitorarle sempre nel
• corso della terapia)
• b. prolongamento dellintervallo QT in caso di
• Overdose

63
Terapia farmacologica

• Potenziale dabuso
• Metilfenidato
• - Come tutti gli stimolanti anche il MPH non
  determina
• né tolleranza né assuefazione né dipendenza,
• rendendo praticamente assente ogni potenziale
• dabuso.
• - Se assunto per via e.v. o inalatoria il MPH può
  dare
• un effetto euforico, condizionando così un
  possibile
• uso incongruo ed illecito.
• - La letteratura esistente peraltro indica che
  luso del
• MPH nei soggetti con ADHD previene, invece che
• favorire, luso voluttuario di sostanze
  psicotrope in
• adolescenza e in età adulta

64
Terapia farmacologica

• Atomoxetina
• - LATX non esercita alcuna interferenza con i
  sistemi
• dopaminergici mesolimbici (i.e. nucleo accumbens)
• con conseguente assenza di ogni potenziale
• dabuso.
• - Non possedendo inoltre alcun effetto euforico,
  anche
• per le sue caratteristiche farmacodinamiche, non
• mostra alcun possibile uso incongruo ed illecito.

65
Terapia farmacologica

• Oltre al Metilfenidato e allAtomoxetina (farmaci
  di
• prima scelta) possono essere usati anche
• antidepressivi triciclici Desimipramina
  (Nortimil )
• Nortriptilina (Noritren )
• agonisti
• 2-adrenergici Clonidina (Catapresan )
• Guanfacina (Estulic )
• Gli SSRIs, i neurolettici, gli antipsicotici, le
  BDZ, gli
• antidepressivi o altri farmaci ad azione sul SNC
• vengono talora utilizzati, ma la loro deve essere
• considerata una terza scelta o una terapia add-on
• per le eventuali comorbilità presenti

66
Terapia farmacologica

• Quale farmaco?
• La decisone su quale farmaco usare dovrebbe
  basarsi sulle seguenti considerazioni
• Condizioni internistiche generali eventuali
  comorbidità presenti
• Differenti aspetti della compliance specifici e
  del contesto ambientale (es. dosi a scuola)
• Tollerabilità ed effetti indesiderati
• Preferenza del b/no e delladolescente o dei
  suoi genitori
• Possibile utilizzo improprio

67
Terapia farmacologica

• Considerazioni sulla terapia
• Da tutto quanto evidenziato appare evidente che
• la decisione di intraprendere una terapia
  farmacologica peri soggetti con ADHD dovrebbe
  essere iniziata solo da un medico qualificato e
  con esperienza in tale quadro clinico
• la prescrizione dovrebbe basarsi su unattenta
  valutazione dei rischi e dei benefici sia della
  prescrizione sia della non prescrizione, dopo una
  attenta valutazione clinica ed una diagnosi
  accurata (comprehensive).
• La prima prescrizione di Metilfenidato deve
  essere effettuata presso un Centro di
  Riferimento le somministrazioni successive
  possono essere effettuate dal Neuropsichiatra del
  territorio, dal Pediatra di libera scelta, dal
  Medico di famiglia, a seguito di un accordo di
  assistenza condivisa.

68
Ricordarsi che i bambini con ADHDpossono avere
anche molti latipositivi
Pieni denergia
entusiasti
Molto spiritosi
Di larghe vedute
69
Grazie per non essere stati disattenti o
iperattivi
70
IL CASO DI DANILO

• ? Primo ricovero
• (7 anni)
• DiagnosiADHD tipo con Disattenzione
  predominante.
• ? Secondo ricovero Dicembre 2012
• (10 anni)
• DiagnosiDisturbo dellApprendimento NAS. ADHD
  tipo con Disattenzione predominante

71
trattamento

• Terapia farmacologica specifica per ADHD
  (atomoxetina)
• ?Training metacognitivo sulle funzioni attentive
• ?Parent Training per bambini ADHD
• ?Trattamento logopedico specifico
• ?Intervento didattico individualizzato
• ?Intervento psicomotorio
• ?Inserimento in gruppi strutturati di
  socializzazione

72
Casi clinici

• ?Anamnesi Familiare
• ?Genitori non consanguinei. Familiarità positiva
  per disturbo dellapprendimento in linea materna,
  per iperattività/deficit dellattenzione e
  disturbo dellumore/ansia, in linea paterna .
• ?Anamnesi Personale
• ?Gravidanza minacce daborto 1-2trimestre.
  Parto alla 38 settimana, con T.C. programmato
  (precedente T.C.). Stenosi ipertrofica del piloro
  (intervento chirurgico alletà di ?40 gg).
• ?Le prime tappe dello sviluppo psicomotorio
  vengono riferite in epoca. Deambulazione autonoma
  alletà di 13-14 mesi. Segnalata successiva
  evidenza di problematiche da riferire ad impaccio
  motorio/deficitaria coordinazione dinamica
  generale.

73
Casi clinici

• ?Linguaggio riferite in epoca fisiologica le
  prime competenze linguistiche, stante successiva
  evidenza di disturbo del linguaggio
  (particolarmente in riferimento agli aspetti
  semantico-pragmatici).
• ?Controllo sfinterico diurno acquisito alletà di
  circa 3 anni. Enuresi notturna primaria fino
  alletà di 7aa.
• Non segnalati episodi critici. Obiettività
  neurologica priva di deficit focali.
• ?EEG privo di anomalie parossistiche. RM-Encefalo
  n.d.r.

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Casi clinici

• ANAMNESI SCOLASTICA
• ?Frequenza regolare della scuola dinfanzia (dai
  3 ai 6 anni) senza sostegno
• difficoltàirrequietezza, instabilità, rifiuto a
  collaborare alle attività
• ?Inserimento alla scuola primaria a sei anni,
  perdurano le difficoltà comportamentali.
• ?In 2 classe, in quanto non ben
  inserito/accettato, viene cambiato di plesso
• difficoltàiperattività, aggressività, (compagni
  e insegnanti) scarsa collaborazione

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Casi clinici

• ANAMNESI SCOLASTICA
• ?Dalla 3 ha il supporto dellinsegnante di
  sostegno (12 ore). Lievi miglioramenti nel
  comportamento (anche se sono presenti condotte di
  aggressività nei confronti dellinsegnante
  curriculare e di alcuni compagni) e nella
  collaborazione (segue la programmazione di
  classe)
• ?In 4 usufruisce del sostegno, è ben inserito
  nel gruppo-classe. Poco stimolato per gli
  apprendimenti. Viene seguito privatamente per i
  compiti
• ?Attualmente frequenta la 5 classe. Migliorato
  il comportamento e lapprendimento e maggiore
  collaborazione in ambito scolastico.
• Dalla 3 è seguito, presso un centro, per i
  trattamenti riabilitativi di logopedia.
• Ha effettuato cicli di intervento pedagogico.

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Casi clinici

• 1Ricovero
• ?Instabilità motoria e scarso rispetto delle
  regole socio ambientali
• ?Difficoltà ad organizzare le attività e a
  portarle a termine.
• ?Socievole
• ?Difficoltà a rispettare il turno e invadenza
  nellinterazione
• ?Umore scarsa tolleranza alle frustrazioni e
  facile irascibilità
• ?Rispetta le regole di lavoro
• ?Interesse e collaborazione dipendenti dal tipo d
  compito
• ?Tempi di attenzione e concentrazione limitati
• ?Facile distraibilità ed affaticabilità e
  Logorrea
• ?SDAG E SDAI significative sia per Disattenzione,
  sia per Iperattività

77
Casi clinici

• 2Ricovero
• ?Diminuizione della instabilità motoria e
  maggiore rispetto delle regole socio ambientali
• ?Maggiore capacità ad organizzare le attività e a
  portarle a termine.
• ?Umore facile suscettibilità, maggiore capacità
  di tollerare le frustrazioni
• ?Rispetta le regole di lavoro
• ?Interesse e collaborazione dipendenti dal tipo d
  compito soprattutto di tipo scolastico
• ?Tempi di attenzione e concentrtazione migliorato
• ?Riduzione della distraibilità, affaticabilità e
  logorrea
• ?SDAG E SDAI significativo solo per Disattenzione
  

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Casi clinici

• Profilo cognitivo al 1 ricovero
• LEITER-R QI 95
• ?Quasi nella norma le funzioni esecutive alla TOL
• ?Deficitarie le funzioni attentive al TCM, sia di
  elaborazione che di ricerca nel tempo (attenzione
  selettiva e sostenuta)
• ?Difficoltà nel controllo dellimpulsività al
  test MF
• Profilo cognitivo al 2 ricovero
• LEITER-R QI 95
• ?Nella norma le funzioni esecutive alla TOL
• ?Nella norma le funzioni attentive al TCM, sia di
  elaborazione che di ricerca nel tempo (attenzione
  selettiva e sostenuta)
• ?Migliorato il controllo dellimpulsività al test
  MF sopratutto per i tempi di latenza.

79
Linguaggio e motricità

• 1Ricovero
• ?Deficit nellapprendimento e ritenzione di
  parole a breve e lungo termine (-1 ds) e nelle
  fluenze fonemiche e categoriali (-2 ds)
• ?Deficit delle abilità percettive e narrative
  nella conversazione
• ?Impaccio e insicurezza nellequilibrio dinamico
  su appoggio monopodalico.
• ?Lieve disprassia nelle attività fini motorie
• ?Difficoltà di coordinazione, integrazione e
  organizzazione visuo motoria

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Linguaggio e motricità

• 2Ricovero
• ?Migliorato lapprendimento e ritenzione di
  parole a breve e lungo termine. Deficit di
  fluenze fonemiche e categoriali
• ?Deficit di memoria di sillabe, lettura e
  scrittura (Bucciarelli)
• ?Migliorata la coordinazione dinamica generale
• ?Difficoltà di coordinazione , integrazione e
  organizzazione visuo motoria

81
Casi clinici

• COMPETENZE SCOLASTICHE
• 1Ricovero
• 2 classe primaria
• ?Lettura decodifica brano e liste parole -non
  parole prestazioneinferiore alla media sia per
  la rapidità, sia per laccuratezza
• Comprensione prestazione Sufficiente (7/10).
• ?Scrittura dettato prestazione carente lt
  5percentile
• si rileva un tratto caratterizzato da
  irregolarità grafiche e difficoltà
  nellorganizzazione dello spazio.
• ?Calcolo, conoscenza numerica e calcolo
  prestazione carente

82
Casi clinici

• 2Ricovero
• 5 classe primaria, prove dentrata
• ?Lettura decodifica brano prestazione inferiore
  alla media per la rapidità, nella media per
  laccuratezza
• lettura liste parole -non paroleprestazionenella
  media per la rapidità e laccuratezza
• Comprensione prestazioneadeguata (9/10).
• ?Scrittura dettato prestazione carente ,
  inferiore al 5percentile
• diminuiti gli errori fonologici, permangono
  errori nella unità grafica ed errori fonetici.
  Migliorata la grafia e il mantenimento del rigo.
• ?Calcolo
• conoscenza numerica prestazione adeguata
• calcolo pretazione deficitaria.Inizia a
  risolvere problemi semplici con unoperazione

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Casi clinici

• INTERVENTI
• ?Continua terapia farmacologica specifica per
  ADHD (atomoxetina)
• ?Training metacognitivo sulle funzioni attentive
• ?Parent Training per bambini ADHD
• ?Trattamento logopedico specifico
• ?Intervento didattico individualizzato. (Legge
  170/2012)
• ?Intervento pedagogica extrascolastico
• ?Intervento psicomotorio
• ?Inserimento in gruppi strutturati di
  socializzazione