NUTRICION ARTIFICIAL EN PACIENTES CON PANCREATITIS - PowerPoint PPT Presentation

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NUTRICION ARTIFICIAL EN PACIENTES CON PANCREATITIS

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PANCREATITIS. CRONICA AGUDA. Se presentan como episodios de inflamaci n aguda en un p ncreas previamente lesionado o como una lesi n cr nica con dolor persistente ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: NUTRICION ARTIFICIAL EN PACIENTES CON PANCREATITIS


1
NUTRICION ARTIFICIAL EN PACIENTES CON PANCREATITIS
  • HUERTA FCO ANA CAROLINA

2
OBJETIVO DEL SOPORTE NUTRICIO
  • Satisfacer las necesidades metabólicas y
    nutricionales del paciente y en reponer estos
    ultimo en quien padece posible desnutrición
    subyacente.

PROVEER UN ADECUADO APORTE DE NUTRIENTES CON
MINIMA ESTIMULACION DE LA RESPUESTA SECRETORA
EXOCRINA PANCREATICA
3
PANCREATITIS
  • Es el conjunto de enfermedades inflamatorias
    pancreáticas de intensidad variable que van del
    edema leve a la necrosis parcial o generalizada.

4
PANCREATITIS
  • CRONICA
  • AGUDA
  • Se presentan como episodios de inflamación aguda
    en un páncreas previamente lesionado o como una
    lesión crónica con dolor persistente y mala
    absorción.
  • Suele aparecer insuficiencia endocrina (DM) o
    insuficiencia exocrina (Esteatorrea)
  • Es el proceso inflamatorio no infeccioso del
    páncreas con afección variable de otros tejidos
    regionales o de órganos o sistemas alejados

5
COMPLICACIONES PANCREATITIS CRONICA
  • Mala absorción de cobalamina en 40 de los casos
  • Intolerancia a la glucosa
  • Hemorragia digestiva
  • Ictericia
  • Peritonitis

6
CARACTERISTICAS METABOLICAS DE LAS PANCREATITIS
AGUDA
7
CAMBIOS METABOLICOS DURANTE LA PANCREATITIS AGUDA
8
CAMBIOS METABOLICOS DURANTE LA PANCREATITIS AGUDA
  • Uso de Energía
  • PANCREATITIS LEVE

9
CAMBIOS METABOLICOS DURANTE LA PANCREATITIS AGUDA
  • CAMBIOS EN EL MUSCULO ESQUELETICO

10
PANCREATITIS NECROSANTE
  • Hipercatabolismo
  • Desnutrición
  • Emaciación rápida
  • Fallo multiorgánico
  • Aumento de hasta un 20 en la mortalidad
  • Gasto energético en reposo
  • Gluconeogénesis endógena
  • Catabolismo proteico
  • Pérdidas netas de nitrógeno
  • pueden alcanzar los 20-40 g/día

11
PANCRFEATITIS NECROSANTE
  • El proceso inflamatorio retroperitoneal
    necrosante produce dolor posprandial grave,
    nauseas, vomito, estasis gástrica e íleo
    duodenal, todos los cuales impiden la
    alimentación oral, gástrica o duodenal.

Alimentación yeyunal o intravenosa
12
PX CON PANCREATITIS NECROSANTE GRAVE
  • Numerosas operaciones abdominales
  • Periodos largos de íleo gástrico e intestinal
  • Incapacidad para comer
  • Incapacidad de satisfacer al inicio sus elevadas
    necesidades calóricas por vía oral o entérica
    debido al ileo y al tiempo que les toma adaptarse
    a la alimentación entérica de potencia total.
  • Alimentación yeyunal o intravenosa

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ETIOLOGIA
  • Fármacos
  • Teoría de la autodigestión
  • Alcohol
  • Colelitiasis

14
TEORIA DE LA AUTODIGESTION
15
DIAGNOSTICO
  • Examen sanguineo
  • Niveles de Proteina C reactiva
  • Pruebas de Rason
  • Escala APACHE II (cute Physiology and Chronic
    Health Evaluation II)

16
EXAMEN SANGUINEO
  • El diagnostico se establece por la elevación de
    la amilasa sérica que suele normalizarse tras 48-
    72 hr.
  • Valores elevados de Lipasa o Tripsina sérica (Dx
    Pancreatitis aguda grave)
  • Leucocitos

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EXAMEN SANGUINEO
  • Hiperglucemia secundaria ( insulina,
    liberación de glucagon, producción de
    glucocorticoides y catecolaminas suprarrenales)
  • Hipocalcemia (25 de los casos)
  • Albumina sérica lt 3 g/L (asociada a
    pancreatitis grave y gtmortalidad)

18
PROTEINA C REACTIVA
  • La gravedad se relaciona directamente con los
    niveles séricos de proteína C reactiva
  • Valores superiores a 100 mg/L sugieren
    pancreatitis severa

19
DIAGNOSTICO POR ESCALA APACHE II Y PUNTUACION
RASON
  • PANCREATITIS LEVE
  • PANCREATITIS GRAVE
  • Puntuación de APACHE II lt 9
  • Puntuación Rason lt2
  • Índice de complicaciones bajo
  • Por lo general comen a los 5 días
  • No necesitan apoyo nutricional
  • Puntuación de APACHE II gt 9
  • Puntuación Rason gt2
  • Alta probabilidad de complicaciones
  • Paciente catabólico
  • Necesidad de una o mas operaciones
  • Periodos largos de íleo gástrico y duodenal
  • Implantación y uso temprano de apoyo nutricional

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CRITERIOS DE RASON
Mortalidad Mortalidad
  0 2 puntos 2 3 4 puntos 15 5 6 puntos 40 7 8 puntos 100

Admisión o diagnóstico  Durante las primeras 48 horas
Edad gt 55 años    Caída del Hemátocrito   gt 10
Leucocitos gt 16000 / mm3 ? BUN gt 5 mg / dl (VOLUMEN DE N UREICO EN SANGRE)
Glucemia gt 200 mg / dl PaO2 lt 60 mmHg Déficit de Base gt - 4 mmol / L (80- 100mmHg)
LDH gt 350 UI   Calcemia lt 8 mg / di
TGO gt 250 UI Déficit estimado de fluidos gt 6 L
21
PUNTUACION APACHE II
22
PUNTUACION APACHE II
  • VENTAJAS
  • Es el más exacto predictor, con aceptables tasas
    de sensibilidad y especificidad.
  • Puede evaluarse en las primeras 24 horas.
  • Puede cotejarse continuamente.
  • DESVENTAJAS
  • Es complejo y demasiado engorroso para su uso en
    la práctica clínica.
  • Presenta variantes, que todavía lo hace menos
    manejable.

23
NUTRICION ARTIFICIAL EN PX CON PANCREATITIS
24
NO DAR ALIMENTACION POR VIA ORAL
  • PANCREATITIS LEVE- MODERADA
  • PANCREATITIS GRAVE PROLONGADA
  • Ayuno durante 2 a 4 días
  • Iniciar dieta liquida simple de los días 3 al 6
    siguientes
  • Dieta regular del día 5 al 7
  • NPT
  • NE distal al ángulo de Treinz iniciadas 48hrs
    tras el ingreso

25
(No Transcript)
26
RECOMENDACIONES DIETETICAS
  • Moderada en contenido de grasa (30)
  • Elevado contenido proteico (15- 22)
  • Bajo contenido de HC (50)
  • Limitar el consumo de TCL
  • Administrar TCM (no requieren lipasa para su
    digestión)

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NECESIDADES SUGERIDAS DE ENERGIA Y COMBUSTIBLE
PARA NPT DURANTE PANCREATITIS AGUDA
  • Energía se calcula
  • Calorimetría indirecta
  • 2 veces el gasto energético basal con la ecuación
    de HB para los no infectados 2.5 X GEB para la
    necrosis infectada
  • Fracción de la carga calórica total

Glucosa 50 a 60 o lt 4.0 mg/kg/min
Proteína 15 a 20 o 2 a 2.5 g/kg/dia
Lípidos 20 a 30
Calorías no proteínicas /Nitrógeno 100 kcal/g de proteína
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CALCULO NECESIDADES ENERGETICAS
  • ECUACION HARRIS- BENEDICT
  • Hombre 66.5 (13.8 x Peso en Kg) (5 x Talla en
    cm)- (6.8 x Edad)
  • Mujeres 655 (9.6 x Peso en Kg) (1.8 x Talla en
    cm)- (4.7 x Edad)
  • FACTOR DE ESTRÉS 1.3 A 1.4
  • (Harris, Benedict, 1919)
  • (Roza, 1989)

29
APORTE DE LIPIDOS
  • Administrar dieta de bajo contenido de lípidos
    cuando exista insuficiencia pancreática o mala
    absorción

30
APORTE DE LIPIDOS
  • La administración intravenosa de lípidos (TCM se
    absorben en vena porta) no aumenta la secreción
    pancreática exocrina
  • NP puede administrarse 30 de las calorías no
    proteicas en forma de Ls.
  • Las emulsiones de lípidos IV son útiles en los
    pacientes con intolerancia a la glucosa, al
    proporcionar una menor cantidad de calorías en
    forma HC.

31
PRECAUCION CON LOS LIPIDOS
  • Monitoreo de las concentraciones de triglicéridos
    séricos tendrán que mantenerse en cifras
    inferiores a 400 mg/dl.
  • No se aconseja la administración de NP sin
    emulsiones de lípidos durante más de 2 semanas,
    por el riesgo de desarrollar una deficiencia de
    ácidos grasos esenciales

32
APORTE CARBOHIDRATOS
  • 4 a 6 G/Kg/Dia
  • Puede existir intolerancia hasta en un 40 a 90

33
APORTE CARBOHIDRATOS
  • Realizar controles glucémicos periódicos (cada 24
    hr, o cada 6-8 hr en caso de pacientes con
    hiperglucemia) y evitar la misma, bien reduciendo
    el aporte de HC o añadiendo suplementos de
    insulina.
  • La insulina puede administrarse por vía
    subcutánea cada 6-8 horas, por vía IV
    conjuntamente con la solución de NP, o combinando
    ambas técnicas

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APORTE PROTEICO
  • OBJETIVO
  • INDICACIONES
  • Minimizar la perdida de proteína
  • Equilibrar el balance de nitrógeno
  • 1 1.5 g/Kg peso/dia
  • Se recomienda AACR y Glutamina
  • Ps por perfusión yeyunal
  • Dieta elemental
  • Hidrolizados de proteína IV

35
APORTE HIDROELECTRICO, VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS
  • Las necesidades de líquidos vienen dadas por la
    suma de las pérdidas habituales (diuresis,
    pérdidas insensibles) y las no habituales
    (drenajes, vómitos), y oscilan habitualmente
    entre 2.500-3.000 ml/día.
  • Los antioxidantes (Se, vit. A, C, E, y
    metionina)parecen disminuir la inflamación
    pancreática y el dolor, y pueden administrarse
    dentro de la NP, vía oral o a través de la sonda
    enteral

36
CRITERIOS EN LA NUTRICION ARTIFICIAL (ASPEN Y AGA)
37
LINEAMIENTOS ASPEN (American Society of
Parenteral and Enteral Nutrition)
  • La alimentación entérica debe utilizarse para
    prevenir deficiencias nutricionales en sujetos
    con pancreatitis aguda cuando el dolor abdominal,
    ascitis o aumento en la amilasa sérica no
    restrinja el uso del conducto gastrointestinal.
    La TPN debe utilizarse cuando la alimentación
    entérica exacerba el dolor abdominal, la ascitis
    o el gasto fistuloso en pacientes con
    pancreatitis y consumo oral limitado

38
LINEAMIENTOS DEL Patient Care Committee Of
American Gastroenterology Association
  • No obstante el efecto del proceso patológico
    subyacente, la decisión de instituir TPN debe
    tomarse con base en
  • El grado de desnutrición
  • La duración anticipada de la discapacidad
  • El estado de tensión metabólica

39
LINEAMIENTOS
  • De acatarse los lineamientos de ASPEN y AGA no se
    indicara apoyo nutricional en individuos
  • Pancreatitis leve ( puntuación APACHE IIlt 9 o
    puntuación Rason lt 2)
  • Px con un índice de complicaciones bajo
  • Px que comerán a los 5 días

40
FORMULAS PARA PACIENTE CON PANCREATITIS
  • NUTRICION ENTERAL
  • NUTRICION PARENTERAL

41
OBJETIVOS
  • Disminuir la secreción pancreática (reposo
    pancreático)
  • Tratar la malnutrición asociada y/o prevenir la
  • Malnutrición en una situación de necesidades
    nutricionales aumentadas
  • Modular la respuesta inflamatoria
  • Prevenir el desarrollo de infecciones sistémicas

42
CUÁNDO EMPEZAR LA ALIMENTACION ARTIFICIAL?
  • Presencia de complicaciones, o la incapacidad de
    conseguir una adecuada ingesta de nutrientes (al
    menos el 50 de los requerimientos) en la primera
    semana de ingreso
  • Pacientes malnutridos previamente, y que no van a
    poder iniciar una dieta oral en los días
    siguientes

43
CRITERIOS PARA ELEGIR EL SOPORTE NUTRICIONAL
  • IV Intravenoso
  • PO Por vía Oral
  • PPN Nutrición Parenteral Central
  • RS Puntuación de Criterios de Rason
  • TEN Nutrición Entérica Total
  • TPN Nutrición Parenteral Total

44
Ventajas e inconvenientes de la NE y NP()
Ventajas e inconvenientes de la NE y NP()
45
NUTRICION ENTERAL
  • Sondas de poliuretano de 10 Fr

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EFECTO DE LOS NUTRIENTES ENTERALES SOBRE LA
SECRECION PANCREATICA
  • ESTIMULAN LA SECRECION PANCREATICA
  • NO ESTIMULAN LA SECRECION PANCREATICA
  • Infusión gástrica de formulas elementales
  • Formulas con Ps intactas y TCL (estimula lipasa)
  • pH acido
  • Infusión yeyunal de formulas elementales
  • Infusión yayunal de formulas elementales o
    hidrolizadas cerca de ser libres de grasa
  • Infusión yayunal de formulas polimerica
    inmunomoduladora
  • pH alcalino

47
NUTRICION ENTERAL
48
RECOMENDACIONES
  • Fórmula oligomérica isocalórica, pobre en grasas
    (1,7 g/100 ml), el 50 de las cuales corresponden
    a TCM.
  • Suplementar una pequeña cantidad de bicarbonato
    (1 g de bicarbonato 1 Molar/1.000 ml de NE), para
    elevar el pH.
  • Elevar el pH duodenal y produce una menor
    respuesta de la secreción pancreática

49
PRECAUCIONES CON LA NE
  • El volumen aspirado de la sonda colocada en el
    yeyuno debe ser bajo (lt10 cc), si excede (25- 50
    cc) es probable que la sonda colocada en el ID
    haya migrado al estomago o duodeno proximal
  • Dolor persistente

50
Glutapak- 10 (PISA)
  • Pacientes en estrés metabólico (Recuperación de
    enfermedades críticas) Pancreatitis.

51
Inmunex (PISA)
  • Para pacientes donde se presenta un periodo de
    inmunosupresión secundario a estrés metabólico
    con o sin malnutrición Pancreatitis

52
Alitraq (Abbott)
  • Dieta elemental
  • Pacientes con estrés metabólico con alterada
    función gastrointestinal.
  • Ayuda a mantener el estado nutricional
  • Glutamina adicional para nutrir el tracto
    gastrointestinal y restablecer la glutamina
    perdida durante estados catabólicos.
  • Dieta de transición de nutrición parenteral
    total.

53
Perative (Abbott)
  • Formula elemental
  • Fórmula especí?ca completa hipercalórica
    hiperproteica con arginina y MCT
  • Per? l nutricional
  • Proteínas 21
  • Carbohidratos 54
  • Grasas 25

54
Peptamen (Nestlé)
  • A base de péptidos
  • Indicado en personas con compromiso en la función
    gastrointestinal que requieran apoyo nutricio
  • Prevención y la corrección de la desnutrición a
    corto y largo plazo.
  • En el paciente critico con hipoalbuminemia y
    periodo de transición de NPT a NET.

55
ENSURE Plus Live (Abbott)
  • Dietas para pacientes con limitación en la
    ingesta de grasa
  • Riesgo nutricional o malnutrición,
  • Necesidades energéticas incrementadas
  • Pancreatitis
  • F. Semielemental

56
RESOURSE Instant Protein (Nestlé)
  • CARACTERÍSTICAS NUTRICIONALES
  • 100 g de producto aportan
  • 90,3 g de proteína de alto valor biológico
  • INDICADO PARA
  • Situaciones que comportan requerimientos
    aumentados de proteína
  • Estrés metabólico

57
IMPACT Enteral (Nestlé)
  • Dieta completa hiperproteica enriquecida en
    L-arginina, ácidos grasos ?3, nucleótidos y
    antioxidantes para pacientes con alto grado de
    estrés metabólico
  • Polimérica

58
RESOURCE Glutamina (Nestlé)
  • Estados de catabolismo severo
  • Un sobre aporta
  • 5 g L-glutamina
  • Fácil disolución

59
NUTRICION PARENTERAL
60
UTILIDAD DE LA NP
  • Cuando la NE aumenta el dolor y la ascitis
  • Fístula pancreática
  • No se tolera la NE por existir complicaciones de
    la pancreatitis aguda (pseudoquistes y abscesos
    pancreáticos y las fístulas intestinales y
    pancreáticas)
  • Ante la existencia de un íleo prolongado, que
    imposibilite la NE

61
UTILIDAD DE LA NP
  • Obstrucción gástrica o mal vaciamiento gástrico
  • Al no haberse conseguido progresar una sonda de
    alimentación distalmente al lugar de la
    obstrucción
  • Cuando la NE no consigue cubrir las necesidades
    calóricas, en cuyo cayo se utilizarán nutrición
    mixta

62
INGRESO DEL PACIENTE GRAVE
  • Si no se espera que el paciente inicie VO por un
    lapso de 5 a 7 días , iniciar NPT por vía central
  • Lo mas importante en esta etapa
  • Restaurar líquidos por vía IV
  • Corregir desequilibrio hidroelectrolitico y
    suministrar analgésicos

63
ProcalAmine (PISA)
  • Solución de aminoácidos y electrolitos
  • Px en ayuno
  • Px con desnutrición moderada
  • Transición entre la NPT y la NE
  • Mejorar el balance nitrogenado

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Bilevite (PISA)
  • Indicado en pacientes cuya condición requiere
    de glutamina adicional.
  • Tales pacientes en estado hipercatabólico e
    hipermetabólico

Frasco con 100 ml 1.5- 2.0 ml/kg
65
Levamin 80CR (PISA)
  • Tratamiento para pacientes críticos
    (Hipercatabolicos)
  • Solucion de AA especializados al 8 con 42 de
    AACR

66
Lipofundin MCT/LCT (PISA)
  • Indicado como fuente calórica para pacientes
    que requieren nutrición parenteral durante
    períodos prolongados (más de 5 días)
  • Indicado como fuente de ácidos grasos
    esenciales para prevenir las manifestaciones
    clínicas de la deficiencia de los mismos

67
CROMIFUSIN (PISA)
  • El cromo potencia la acción de la insulina
    a nivel celular.
  • Desempeña una función importante en el
    metabolismo de las lipoproteínas.

68
BIBLIOGRAFIAS
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    artificial y pancreatitis aguda revisión y
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  • 1986169
  • Vademecum Nestle
  • Vademecum Pisa
  • Vademecum Abbott
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