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CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY
20031345355 Exercise and Gastrointestinal
Function and Disease An Evidence-Based Review of
Risks and Benefits LUKE BI and GEORGE
TRIADAFILOPOULOS
Gli effetti dellesercizio sul sistema
gastrointestinale non sono chiari. Da un lato cè
la chiara percezione che lesercizio possa
migliorare la costipazione cronica ed è stato
dimostrato che riduce lincidenza del cancro
colorettale daltra parte esso può provocare
nausea, riflusso, crampi addominali e talvolta
sanguinamento gastrointestinale. Questa review
si rivolge prevalentemente ad atleti allenati o
persone molto attive che, pertanto, sono esposti
al rischio degli effetti collaterali
dellesercizio. Gli effetti più importanti
dellesercizio sulle funzioni gastrointestinali
si manifestano ai livelli superiori di attività
(gt 70 VO2max).
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Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) Gli
atleti, soprattutto i corridori, presentano
spesso sintomi di GERD che pongono dei limiti sia
nella fase di allenamento sia durante le
compartizioni. Lesercizio strenuo può provocare
eruttazioni, senso di ripienezza addominale,
rigurgito, brucior di stomaco e dolore toracico
in una percentuale compresa fra il 45 e il 90
degli atleti. I corridori presentano maggiori
episodi di reflusso, sia come numero sia come
durata, mentre il reflusso si presenta soltanto
in alcuni sollevatori di pesi. Il riflusso è
significativamente più frequente dopo i pasti che
a digiuno. Studi su volontari normali e pazienti
con GERD dimostrano che il principale meccanismo
del reflusso è un rilasciamento transitorio dello
sfintere esofageo inferiore.
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Gli antagonisti dei recettori dellistamina e gli
inibitori della pompa ionica costituiscono
trattamenti efficaci per gli atleti che soffrono
di GERD e possono impedire il reflusso indotto
dallesercizio. Il GERD, soprattutto quando è
provocato dallattività fisica, si presenta
frequentemente come dolore toracico di tipo
anginoso sia nei pazienti sia negli atleti. Molti
sono gli studi che hanno confermato
lassociazione fra GERD e dolori angino simili
non di origine cardiaca. È abbastanza chiaro che
un esercizio pesante, soprattutto la corsa, può
provocare un importante reflusso gastro-esofageo
sia in soggetti allenati sia in sedentari e che
unadeguata terapia medica è efficace per ridurre
sia il numero sia la durata degli episodi di
reflusso. Il reflusso da esercizio si tratta in
genere cambiando tipo di esercizio (per esempio
correre in bicicletta anziché a piedi) ed
evitando di mangiare prima di fare esercizio.
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Svuotamento gastrico e produzione di acido La
performance durante un esercizio pesante e
prolungato può essere limitata dalla perdita di
acqua ed elettroliti, alla pari con la deplezione
di glicogeno. La velocità dello svuotamento
gastrico si riduce solo leggermente fino ad
unintensità di esercizio pari al 71 del massimo
consumo di ossigeno. Lesercizio leggero accelera
un poco, oppure non ha nessun effetto sullo
svuotamento gastrico, mentre un esercizio intenso
o esaustivo al di sopra di una soglia critica
compresa fra il 78 e l80 del VO2max rallenta
il passaggio di liquidi e solidi. Linibizione
dello svuotamento gastrico nellesercizio
vigoroso può essere legata allaumento del tono
simpatico e alla liberazione di catecolamine. È
stato dimostrato che la secrezione acida dello
stomaco diminuisce aumentando lintensità
dellesercizio, fino al 40 nellesercizio
massimale.
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In conclusione, lesercizio lieve e moderato ha
scarsi effetti mentre unattività strenua e
prolungata inibisce la produzione gastrica di
acido. Bisogna dunque adattare attentamente le
istruzioni per gli atleti nelle diverse
situazioni. Ulcera peptica Studio sui rapporti
fra incidenza di ulcera peptica e livello di
attività fisica. Attività fisica di livello alto
e moderato riduce il rischio relativo di ulcera
duodenale nelluomo. Si è verificato un effetto
protettivo dellattività fisica sul cancro dello
stomaco solo in maschi che riferiscono livelli di
attività moderata o vigorosa.
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Infiammazione cronica dellintestino
(inflammatory bowel disease - IBD) IBD è una
malattia cronica debilitante che presenta
esacerbazioni e remissioni e richiede trattamento
cronico di lungo termine o chirurgico. Come in
molte malattie croniche, lattività fisica
migliora il benessere generale e può ritardare o
far regredire losteopenia e losteoporosi. I
pazienti con IBD e osteoporosi hanno un rischio
molto aumentato di contrarre fratture, con
conseguente grave morbilità. Queste
considerazioni suggeriscono un beneficio
derivante da un allenamento a bassa intensità,
anche se il risultato sulla perdita di osso è
piuttosto inconsistente nei pazienti con
IBD. Costipazione e motilità gastrointestinale Un
esercizio regolare è sempre stato considerato il
miglior trattamento della costipazione cronica,
benché non vi siano risultati scientifici a
sostegno di tale convinzione
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In un esperimento i soggetti hanno riferito una
riduzione del tempo di transito nellintestino
alla fine dello studio. 10 adulti sani attivi in
un programma consecutivo in cui alternavano corsa
su treadmill a velocità moderata, riposo e
ciclismo dimostrarono una impressionante
accelerazione del transito intestinale dopo
esercizi submassimali. Altri studi associati ad
un buon controllo della dieta concludono che
lesercizio di breve-media durata non ha effetti
evidenti sul tempo di transito intestinale in
diverse popolazioni, a prescindere dalletà, il
livello di attività, il sesso e le condizioni di
allenamento. Cancro colorettale Il ruolo
dellesercizio fisico nella prevenzione del
cancro colorettale è stato oggetto di intense
investigazioni e quasi tutte hanno confermato
unazione protettiva dellattività fisica in
popolazioni molto diverse e con diversi disegni
sperimentali. È molto meno chiaro se questo ruolo
protettivo si estenda al cancro del retto.
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Anche livelli modesti di esercizio (11,3
METh/sett, equivalente a 1 ora di corsa, 2 di
tennis o 3 di cammino) possono ridurre in modo
sostanziale il rischio del cancro colorettale
lesercizio fisico esercita un effetto protettivo
indipendente è possibile che questo sia legato
ad un effetto immunoprotettivo lesercizio
rinforza la risposta immunitaria promuovendo
limmissione in circolo di cellule T e B natural
killer e qumentando linterleuchina
1. Sanguinamento gastrointestinale Indagini su
atleti di endurance hanno messo in risalto una
notevole incidenza di disturbi del tratto
gastroenterico alto (nausea, vomito, eruttazioni
e brucior di stomaco) e basso (gonfiore
addominale, crampi, urgenza a defecare, diarrea e
sangue occulto). I problemi più seri sono sempre
associati alla corsa. In una maratona del 1984
nellOregon con 1984 partecipanti, ben 707
accusarono disturbi gastroenterici.
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Oltre un terzo dei corridori hanno avuto urgenza
di defecare durante o subito dopo la corsa. Dopo
corse vigorose movimenti intestinali (35) e
diarrea (19) erano frequenti, con diarrea
sanguinolenta in 1,2-2,4 dei corridori. In un
altro studio, fu trovato sangue occulto
addirittura in un quarto dei maratoneti e quelli
che avevano il sangue nelle feci erano più
giovani e più veloci questo suggerisce una
possibile correlazione con lo stato dallenamento
e la quantità desercizio. I livelli medi di
emoglobina, ematocrito, e ferritina sono più
bassi nei corridori che nei soggetti di
controllo. La corsa competitiva su lunghe
distanze provoca perdita di sangue
gastrointestinale e può portare allanemia.
Lattività fisica prolungata ad alta intensità
diminuisce la perfusione splancnica del70-80 in
soggetti giovani sani perché il sangue è deviato
ai muscoli e alla pelle. Unattività fisica
intensa e prolungata, come una competizione di
maratona può essere pericolosa, ma un esercizio
moderato e regolare è più facile che eserciti un
qualche tipo di protezione contro emorragie del
sistema gastroenterico basso.
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Al contrario, non cè alcun indizio di
sanguinamento GI nel ciclismo questo fa supporre
che il prolungato sballottamento verticale dei
visceri, accompagnato da ischemia, nella maratona
possa giocare un ruolo nellesacerbazione
dellemorragia gastrointestinale durante la
corsa. Malattie del fegato Lattività fisica e
lesercizio regolare non hanno effetti negativi
sul fegato. Neurogastroenterol. Mot. (1999) 11,
431439 The effect of physical exercise on
parameters of gastrointestinal function M. A. VAN
NIEUWENHOVEN, F. BROUNS  R-J. M.
BRUMMER Lesercizio diminuisce il flusso
splancnico e per questa ragione può alterare la
funzione gastrointestinale. Questo studio
analizza leffetto di esercizi di elevata
intensità su una serie di parametri misurati
contemporaneamente con un protocollo
ambulatoriale
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Motilità esofagea, reflusso gastro-esofageo, pH
gastrico, svuotamento dello stomaco, tempo di
transito oro-cecale (OCTT), permeabilità
intestinale e assorbimento del glucosio. I
soggetti, a digiuno dalla sera precedente,
arrivavano in ambulatorio alle 800 e ricevevano
un catetere naso esofageo per la misura di
motilità esofagea, reflusso e pH gastrico. Poi
consumavano una colazione liquida standard e
aspettavano seduti per unora. In questo periodo
erano registrati valori di controllo. Poi i
soggetti vuotavano la vescica e si mettevano su
un cicloergometro (per la prova di ciclismo) o
rimanevano seduti (controlli). Nella prova di
ciclismo veniva effettuata una pedalata di
riscaldamento a 100 W per 10 min. nellultimo di
questi 10 min veniva somministrata una soluzione
di carboidrati ed elettroliti (CES 2mL kg-1 peso
corporeo).
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Protocolli danalisi Variabili esofagee la
pressione esofagea era misurata con due
trasduttori allo stato solido 13 cm (P1) e 3 cm
(P3) sopra il LES e le pressioni, insieme al pH,
erano registrate in continuo. Reflusso
gastroesofageo un episodio di reflusso è
descritto come un periodo nel quale il pH
nellesofago 5 cm sopra al LES rimane inferiore a
4. Svuotamento gastrico stima dellarricchimento
di 13C, mediante somministrazione di acetato di
sodio 13C e riconoscimento dellisotopo nellaria
espirata. Lidrogeno radioattivo era usato per
valutare il tempo di transito oro cecale e la
permeabilità intestinale e lassorbimento di
glucosio si ottenevano dal rapporto
lattulosio/ramnosio.
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Motilità esofagea La velocità della peristalsi
aumenta durante le pedalate, ma il numero delle
contrazioni peristaltiche la pressione a p1 e la
durata della contrazioni a p1 e p3
diminuiscono. pH gastrico Non ci sono state
differenze significative prima durante e dopo
lesercizio riguardo sia la mediana del pH
gastrico sia il tempo di permanenza del pH al
di sotto di 4. Reflusso gastro-esofageo Non sono
cambiati nei tre periodi ne il numero degli
episodi di reflusso ne la durata degli
stessi Svuotamento gastrico e OCTT Nessuna
differenza fra riposo e pedalata Permeabilità
intestinale e assorbimento del glucosio Il
rapporto lattulosio/ramnosio era
significativamente più alto nelle misure a riposo
che durante la pedalata, dimostrando riduzione
della velocità di assorbimento.
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Gut 200148435439 Potential benefits and
hazards of physical activity and exercise on the
gastrointestinal tract. Peters,
vanBerge-Henegouwen, de Vries, et al Per
esercizio sintende lattivazione volontaria di
muscoli scheletrici che provoca effetti a breve
termine (per minuti od ore) mentre per attività
fisica sintende periodi di esercizio ripetuti
che coducono ad effetti a lungo termine (giorni,
settimane, mesi od anni). Pericoli Sintomi
gastrointestinali, quali nausea, diarrea, pirosi
e sanguinamento GI sono comuni durante
lesercizio, in particolare negli sport vigorosi,
come la corsa su lunga distanza o il triatlon. In
generale, questi sintomi sono transitori e si
possono considerare protettivi nei confronti di
possibili danni dorgano la loro natura
progressiva costringe latleta a ridurre il suo
impegno.
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Lincidenza degli inconvenienti durante
lesercizio prolungato varia fra il 20 e il 50
a seconda di vari fattori, come la modalità,
lintensità e la durata dellesercizio, il tipo
di sintomi, letà, lo stato di allenamento, il
sesso, la dieta, la presenza di sintomi GI a
riposo e i metodi di investigazione. Il fattore
più importante è probabilmente lintensità
dellesercizio. I meccanismi responsabili dei
sintomi GI da esercizio non sono ben noti si
citano la riduzione del flusso ematico al tratto
GI, la riduzione della motilità
gastrointestinale, laumento dello scuotimento
meccanico e le alterazioni della modulazione
neuroendocrina. Tutti questi meccanismi sono in
relazione allintensità dellesercizio. Se la
maggior parte dei sintomi GI non incidono sulla
salute dellatleta, il sanguinamento
gastrointestinale può invece essere un problema
serio. Oltre ai sintomi GI, sono stati
evidenziati effetti negativi dellesercizio sulla
funzione epatica e sullulcera peptica.
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Vantaggi I possibili vantaggi dell'attività
fisica riguardano soprattutto la riduzione del
rischio di cancro, la colelitiasi (calcoli nella
cistifellea), lemorragia gastrointestinale,
linfiammazione cronica dellintestino, la
malattia diverticolare e la costipazione. CANCRO
GASTROINTESTINALE Ad oggi non si è studiata la
relazione fra attività fisica e neoplasie
esofagee, dei dotti biliari e della cistifellea.
Per quanto riguarda il cancro dello stomaco, i
risultati sono controversi uno studio descrive
una riduzione del rischio, ma altri due non la
confermano. Non si è trovata relazione fra
attività fisica e cancro pancreatico mentre è
stata esclusa una relazione con il cancro del
retto. Al contrario, il fatto che lattività
fisica riduca lincidenza del cancro del colon è
ampiamente accertato è del tutto chiaro che
maschi e femmine fisicamente attivi hanno un
rischio inferiore anche del 50.
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Lo studio del rapporto dose/effetto chiarisce che
unattività più intensa protegge di più di
unattività meno intensa. Il più importante
meccanismo postulato è che lattività fisica
riduce il tempo di transito intestinale, il che
diminuisce il tempo di contatto di sostanze
cancerogene con la mucosa colica. Due recenti
ampi studi prospettici hanno dimostrato che il
rischio relativo (RR) di colelitiasi fra soggetti
più o meno attivi è 0,63 per i maschi e 0,69 per
le femmine al contrario uno stile di vita molto
sedentario (stare seduti e guardare la TV)
aumenta il RR da 1,11 a 3,32. Si è evidenziata
una chiara relazione dose/effetto,
indipendente-mente da altri possibili fattori di
rischio, che fa supporre che la colelitiasi
(sintomatica) possa essere prevenuta
dallattività fisica, anche a prescindere dai
noti effetti sul controllo del peso corporeo e
dalla dieta.
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EMORRAGIA GASTROINTESTINALE Lunico studio che ha
preso in considerazione la relazione fra attività
fisica ed emorragia gastrointestinale è una serie
di ricerche prospettiche con follow up di tre
anni su 8205 soggetti anziani. Lo studio si è
rivolto solo alle emorragie gravi. Nei soggetti
che facevano attività almeno 3 volte la settimana
il RR era significativamente inferiore per il
cammino (0,6) e in generale (0,7) rispetto ai
sedentari, indipendente-mente da altri numerosi
fattori di rischio, fra cui letà, il sesso, la
mobilità, il BMI o lo stato di salute. Gli autori
hanno fatto lipotesi un aumento relativo del
flusso di sangue gastrointestinale nelle persone
attive possa ridurre il rischio di emorragia.
Bisogna sottolineare che i risultati di questa
ricerca sono limitati ai casi di emorragia grave
negli anziani, mentre non sono disponibili dati
su forme più lievi di emorragia e per soggetti
più giovani.
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INFIAMMAZIONE INTESTINALE CRONICA Ci sono pochi
studi sulle relazioni fra attività fisica e la
malattia di Crohn o la colite ulcerativa.
Occupazioni lavorative sedentarie o di scarso
impegno fisico sono associate con un più elevato
rischio di infiammazione intestinale cronica
rispetto ad occupazioni più impegnative
fisicamente. Non cè però unevidenza certa di un
effetto preventivo, mentre è chiaro che
lattività fisica non pone rischi specifici per i
pazienti che soffrono di questi sintomi. Bisogna
anzi incoraggiare lattività fisica perché questi
pazienti mostrano spesso debolezza muscolare e
hanno un più alto rischio di osteoporosi. Il
rischio aumenta in presenza di terapia con
glucocorticoidi (cortisonici), che di per se
provoca debolezza muscolare, osteoporosi ed
osteopenia. Inoltre, lattività fisica può
ridurre i sintomi, migliorare la salute in
generale e lo stato di benessere, la percezione
dello stress e la qualità della vita.
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La malattia di Crohn o morbo di Crohn, nota anche
come enterite regionale, è una malattia
infiammatoria cronica dell'intestino (MICI) che
può colpire qualsiasi parte del tratto
gastrointestinale, dalla bocca all'ano,
provocando una vasta gamma di sintomi. Essa causa
principalmente dolori addominali, diarrea (che
può anche essere ematica se l'infiammazione è
importante), vomito o perdita di peso, ma può
anche causare complicazioni in altri organi e
apparati, come eruzioni cutanee, artriti,
infiammazione degli occhi, stanchezza e mancanza
di concentrazione. La malattia di Crohn è
considerata una malattia autoimmune, in cui
il sistema immunitario aggredisce il tratto
gastrointestinale provocando l'infiammazione,
anche se viene classificata come un tipo
particolare di patologia infiammatoria
intestinale. Ci sono prove di una
predisposizione genetica per la malattia e questo
porta a considerare gli individui con fratelli
ammalati tra gli individui ad alto rischio. La
malattia di Crohn tende a presentarsi
inizialmente negli adolescenti e nei ventenni,
con un altro picco di incidenza tra i cinquanta e
i settant'anni, anche se la malattia può
manifestarsi a qualsiasi età. Non esiste ancora
una terapia farmacologica risolutiva o una
terapia chirurgica radicale per la malattia di
Crohn. Le possibilità di trattamento sono
limitate al controllo dei sintomi, al
mantenimento della remissione e
alla prevenzione delle ricadute.
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Diverticolite La diverticolite aumenta la sua
frequenza nei soggetti con occupazioni
sedentarie. Si pensa che ciò sia dovuto ad un
aumento della motilità colica, dovuto a
meccanismi ormonali, vascolari e meccanici, che
riduce il tempo di transito. COSTIPAZIONE Molti
studi hanno dimostrato una relazione inversa
indipendente fra la costipazione e lattività
fisica. Non è chiaro perché, ma si è fatto
riferimento ad un effetto favorevole sulla
mobilità colica, una riduzione del flusso di
sangue allintestino, lo sballottamento dello
stomaco durante la corsa, la compressione del
colon da parte dei muscoli addominali ed anche
laumento dellintroduzione di cibi ricchi di
fibre come conseguenza dellaumento della spesa
energetica.
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MECCANISMI BIOLOGICI Non si è capito bene
attraverso quali meccanismi lesercizio influenzi
il tratto GI, ma si accreditano la riduzione del
flusso ematico, laumento della motilità GI, lo
sballottamento meccanico e modificazioni
neuro-immuno-endocrine. Tutti questi meccanismi,
però, sono riferiti ad episodi acuti di
esercizio, mentre non si sa se essi portino anche
ad effetti a lungo termine dellattività
fisica. FLUSSO EMATICO GASTROINTESTINALE Durante
lesercizio, il flusso di sangue è deviato
primariamente alla cute ed ai muscoli che
lavorano, a scapito del tratto GI. Nelluomo
durante esercizio al 70 del VO2max il flusso
splancnico si riduce del 60-70, mentre in un
esercizio massimale si può ridurre dell80.
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Si è pensato che il sanguinamento GI durante e
dopo lesercizio possa essere causato da un danno
ischemico. Anche se la perdita di sangue è
transitoria, il fatto di aver trovato un aumento
di concentrazione di a1 antitripsina e di
lisozima nelle feci dopo esercizio indica una
danno locale alle mucose ed una risposta
infiammatoria. In teoria, livelli critici di
ischemia e accumulo di prodotti di scarto del
metabolismo possono provocare malassorbimento,
ipersecrezione, aumento della permeabilità GI ed
endotossinemia, ma i risultati sperimentali sono
inconsistenti. Aumenti della permeabilità
intestinale e modesto ingresso di endotossine nel
circolo portale sono stati trovati solo con
esercizi molto intensi. MOTILITÀ
GASTROINTESTINALE E METABOLISMO DEI SALI
BILIARI I risultati disponibili sono scarsi, per
lo più ottenuti indirettamente e riferiti solo
allesercizio acuto
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SBALLOTTAMENTO (BOUNCING) MECCANICO La frequenza
della sintomatologia GI è circa doppia durante la
corsa che in qualsiasi altro tipo di sport di
endurance, come ciclismo o nuoto, nei quali i
movimenti in su e in giù sono molto limitati. La
vibrazione meccanica del corpo è più che doppia
nella corsa che nel ciclismo. Non si sa come
questo sballottamento dello stomaco ne alteri la
funzione. MODIFICAZIONI NEURO-IMMUNO-ENDOCRINE Mo
lti degli ormoni che influenzano la funzione GI a
riposo si alterano durante lesercizio, per
quanto riguarda la loro concentrazione ematica
colecistochinina, peptide vasoattivo intestinale,
secretina, polipeptide pancreatico,
somatostatina, istidina, isoleucina, peptide YY,
gastrina, motilina, catecolamine, endorfine,
prostaglandine
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Per quanto riguarda la funzione immunitaria, è
opinione corrente che lattività fisica moderata
migliori la protezione dalle infezioni aumentando
lattività dei macrofagi, delle cellule killer
naturali, delle cellule killer attivate dalle
linfochine, dei neutrofili e delle citochine
regolatrici. Al contrario, lesercizio intenso
può sopprimere transitoriamente i killer naturali
aumentando i radicali liberi che aumentano il
rischio di contrarre infezioni. Non abbiamo
unidea dei valori ottimali di durata ed
intensità dellattività fisica per modulare in
maniera appropriata il sistema immunitario negli
atleti e nei pazienti con disturbi
GI. CONCLUSIONE Lesercizio strenuo può
provocare sintomi GI, per esempio pirosi gastrica
o diarrea, che possono scoraggiare la
partecipazione ad attività fisiche. La ripetuta
perdita di sangue dal tratto GI durante
allenamenti e gare può anche provocare deficienza
di ferro e anemia. Ma tutti questi sintomi
possono essere evitati con precauzioni adeguate.
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Lattività fisica, soprattutto ad intensità
relativamente modeste può anche avere effetti
protettivi sul sistema gastrointestinale.