Kein Folientitel

1
Kinderwunsch in späten Jahren - medizinische -
ethische Grenzen?
F. Fischl Universitätsfrauenkliniken
Wien/Mainz
2
Späte Mutterschaft
? Es gibt die späte spontane Mutterschaft
jenseits des 40 Lbsj. ? Späte Mutterschaft
Erstgebärend gt 35a ? Späte Graviditäten und
Geburten mittels ART zwischen 39 43 Lbsj. ?
Späte Mutterschaft mittels ART und egg-Donation
vom lt 50 Lbsj. aufwärts
3
Späte Mutterschaft

• Benefits
• ? späte spontane Mutterschaft ist häufig mit
  einer sehr hohen Lebenserwartung
  vergesellschaftet
• ? unter den Hundertjährigen ist der Anteil von
  Frauen, die über 40a
  spontan noch ein Kind bekamen, deutlich erhöht
• ? als eine Ursache der späten Mutterschaft wird
  die Verlangsamung des Alterungsprozesses
  vermutet, der es wiederum ermöglicht, ein hohes
  Alter zu erreichen. Möglicherweise ist dabei
  auch eine späte Menopause von Bedeutung
  (Hypothese)
• ? zunehmend mehr Frauen bzw. Kinderwunschpaare
  nehmen in immer späteren Jahren die ART in
  Anspruch ? ob für diese die gleichen
  Voraussetzungen gelten, wie bei der späten
  spontanen Mutterschaft, kann auf Grund der
  kurzen Zeit, in der diese Techniken erfolgreich
  angewandt werden, noch nicht beurteilt werden

4
EVOLUTION Heritability and genetic constraints
of life-history trait evolution in preindustrial
humans Jenni E. Pettay , Loeske E. B. Kruuk ,
Jukka Jokela , and Virpi Lummaa - Section of
Ecology, Dep. of Biology, University of Turku,
FIN-20014, Turku, Finland Institute of
Evolutionary Biology, School of Biological
Sciences, University of Edinburgh, Edinburgh EH9
3JT, United Kingdom Dep. of Biology, University
of Oulu, POB 3000, FIN-90014, Oulu, Finland and
Dep. of Animal and Plant Sciences, University of
Sheffield, Sheffield S10 2TN, United Kingdom
Edited by Kristen Hawkes, University of Utah,
Salt Lake City, UT, and approved January 4, 2005
(received for review September 10, 2004)
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Primordialfollikel - Pool
Max. Zahl der Primordialfollikel im 6. Monat der
Schwangerschaft mit ca. 6 Millionen Follikel -
bei der Geburt ca. 1,2 Millionen, beim Eintritt
in die Pubertät ca. noch 400.000 Follikel
? nur ca. 400
Primordialfollikel entwickeln sich zu antralen
Follikeln ? nur diese haben Potential
zur Ovulation
6
Alter und Fertilität
Alter Fertilität
20 - 24 100
25 - 29 95
30 - 34 85
35 - 39 60
40 44 25
45 49 5
50 54 0
55 - 59 0
Alter Ovulat Luteald anovul
20 - 25 60 30 10
26 - 30 80 15 5
31 - 35 85 10 5
36 - 40 80 15 5
41 - 45 70 20 10
46 - 50 50 35 15
Kuhl, 2006
7
PNAS (Proceedings of the National Academy of
Science) Rethinking the evolutionary theory of
aging Transfers, not births, shape senescence in
social species Ronald D. Lee  Dep. of
Demography and Economics, University of
California, 2232 Piedmont Avenue, Berkeley, CA
94720-2120 - Edited by Samuel H. Preston,
University of Pennsylvania, Philadelphia, PA and
approved June 3, 2003 (received for review
January 16, 2003) GeneticsThe Forkhead Box m1b
(Fox M1B) transcription factor is essential for
hepatocyte DNA replication and mitosis during
mouse liver regeneration Xinhe Wang, Hiroaki
Kiyokawa, Margaret B. Dennewitz, and Robert H.
Costa  - Department of Molecular Genetics,
University of Illinois College of Medicine, 900
South Ashland Avenue, Chicago, IL 60607 Edited
by Peter K. Vogt, The Scripps Research Institute,
La Jolla, CA, and approved October 22, 2002
(received for review Sept.19, 2002)
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Lebenszyklus von Frauen heute früher
Heute (2006/2007) Menarche 12,3 a
Primordialfollikel 500 000 - 1 Million Alter
Erstgebärender 29,6 a Anzahl der
Kinder/Familie 1,32 Stilldauer (in Monaten)
3,5 Menopausenalter
51/52 a
Lebenserwartung der Frau 82,1
a Durchschnittliche Zahl von Menstruationen ca.
400 550 95 der Frauen erleben die
Menopause und leben danach noch 30 Jahre und mehr

Früher (um 1850)
Menarche mit 14,5/15,5 a
Primordialfollikel 500 000 - 1 Million Alter
Erstgebärender 20,2 a Anzahl der
Kinder/Familie 5-6 Stilldauer (in
Monaten) 22 Menopausenalter
45/46a Lebenserwartung der Frau
53,4 a Durchschnittliche Zahl
von Menstruationen ca. 50
130 95 der Frauen starben 6-8 Jahre nach
Eintritt der Menopause
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Die Tabelle zeigt die Abhängigkeit des Risikos
für die Geburt eines Kindes mit einem Down
Syndrom vom mütterlichen Alter. Im Anfang der
Schwangerschaft ist das Risiko für eine
chromosomale Anomalie naturgemäß höher als zum
Zeitpunkt der Geburt, da viele Trisomien zu
spontanen Aborten führen.
Alter (Jahre) Risiko für Trisomie 21 Risiko für Trisomie 21
. bei Geburt in der 12. SSW
20 1 von 1526 1 von 1018
25 1 von 1351 1 von 901
30 1 von 894 1 von 596
32 1 von 658 1 von 439
34 1 von 445 1 von 297
36 1 von 280 1 von 187
38 1 von 167 1 von 112
40 1 von 96 1 von 64
42 1 von 55 1 von 36
44 1 von 30 1 von 20
(SSW Schwangerschaftswoche)
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Trend zur späten ersten Mutterschaft
In der westlichen Gesellschaft wird seit etwa
rund 15 Jahren ein zunehmender Trend zur späten
ersten Mutterschaft (1. Kind ab 35 a)
festgestellt. Mitte der 80er Jahre waren 3,5 der
Mütter älter als 35 bei der Geburt ihres ersten
Kindes, heute liegt die Quote bei 16,9 . Ab dem
40 Lbsj. waren die Quoten Erstgebärender 1991
noch 0,8, 2000 1,8 und 2003 bereits 3,9
(Gender Datenreport der Bundesregierung)
Gründe für den späten Kinderwunsch
? Geändertes Frauenbild ? Hochqualifizierte
Ausbildung mit langen Ausbildungszeiten ?
Stärkeres berufl. Engagement Planung von
Karriere u. Kind ? Finanzielle Gründe optimale
Rahmenbedingungen für ein Kind
schaffen, Leben genießen, etc. ? z.T. falsche
Einschätzung der Erfolge der Reproduktionsmedizin

? Entsprechende irritierende Medienberichte
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Späte Mutterschaft
Risiken ? Fast jede zweite Schwangerschaft
endet vorzeitig mit
dem Verlust des Kindes bei Frauen ab 42a
? Das Risiko von tödlichen Lungenembolien ist
bereits bei über 35-jährigen
Schwangeren deutlich höher als bei 20-Jährigen
? Das Risiko von genetischen Erkrankungen ist
deutlich erhöht (Trisomie 18 und 21) ?
Frühgeburtlichkeit erhöht ? Schwangerschaftsdiab
etes erhöht? Hypertonie erhöht?
Plazentainsuffizienz erhöht ? Gestosen
erhöht Dennoch haben auch ältere Erstgebärende
heute bei optimaler medizinischer Betreuung eine
genauso große Chance ein gesundes Kind zur Welt
zu bringen wie jüngere Frauen
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Aber auch Trend zur späten Vaterschaft

• ? Seit den 90er Jahren ist die Zahl der Männer,
  die mit über 40 Jahren Vater werden, fast um die
  Hälfte gestiegen
• ? In den letzten 20 Jahren ist in GB die Zahl
  der Kinder mit 40 Vätern um ein Drittel auf
  42.000 pro Jahr gestiegen
• ? 1999 war bereits bei einem von 10 geborenen
  Kindern der Vater älter als 40 Jahre

13
Trend zur späten Vaterschaft
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Trotz aller modernen Methoden der ART ?
Modernste Stimulationstechniken ? IVF/ICSI ?
Assisted Hatching ? Polkörperdiagnostik/PGD ?
Embryo/Blastocystentransfer ? Implantationsbehandl
ung ist und bleibt das premature ovarian
aging (POA) des Ovars bzw. der Eizellen der
limitierende Faktor für die Erfüllung eines
späten Kinderwunsches !!
15
Gleicher N, Weghofer A, Barad D. On the benefit
of assisted reproduction techniques,
a comparison of the USA
and Europe. Hum Reprod 2007 22624-6 Weghofer
A, Margreiter M, Fauster Y, Schaetz T,
Brandstetter A, Boehm D, Feichtinger
W. Age-specific FSH levels as a tool for
appropriate patient counseling in assisted
reproduction. Human Reproduction 2005
202448-52 Taranissi M, El-Toukhy T, Gorgy A,
Verlinsky Y Influence of maternal age on the
outcome of PGD for aneuploidy screening in
patients with recurrent implantation
failure Reprod Biomed Online 2005 10(5) 628-32

16
Assistierte Reproduktion (ART) bei spätem
Kinderwunsch
? Deutlicher Einbruch der Schwangerschaftsraten
ab dem 38. Lebensjahr! ? Über dem 40.
Lebensjahr sinkt die Schwangerschaftsrate unter
10 ? Das Alter des männlichen Partners spielt
bezüglich der Schwangerschaftsraten nur eine
untergeordnete Rolle Margreiter M, et al In
vitro fertilization in women of advanced
reproductive age. Journal für Reproduktionsmedizin
und Endokrinologie 200511-9
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Mögliche Alternativen - die bereits Realität sind

• ? Zellkern bzw. Zytoplasmatransfer ethisch
  fragwürdig
• ? Oozytendonation
• ? Embryonenspende oder -adoption
• ? Surrogate mother (Leihmutterschaft)
• ? Präimplantationsdiagnostik (PID) Selektion?
• Alle diese Methoden sind in Österreich, Schweiz
  und Deutschland nach dem Fortpflanzungsmedizingese
  tz bzw. Embryonenschutzgesetz verboten!

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Alternativen für Kinderwunsch gt 50a und
Zukunftsaspekte in der ART

• ? Oozytendonation (in A,D und CH verboten)
  - dzt. angewandte Technik. Betroffene gehen ins
  Ausland wo erlaubt (z.B. Spanien,
  Tschechien, Slowakei etc.)
• ? Eizell- Embryo- und Samenbanken
• ? Selektion durch Präimplantationstechniken?
• ? Ovarian tissue banking (OTB)
• ? In vitro maturation (IVM)
• ? Autologe Ovartransplantation nach
  Kryopreservation
• ? Schwangerschaften in den Wechseljahren mit
  Hilfe kryokonservierter Eizellen (aktuell
  durch starken Anstieg der
  Lebenserwartung!)

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Was steht hinter dem Kinderwunsch gt 50 Jahre,
peri-, bzw. postmenopausal ?
? Unerfüllter Kinderwunsch wurde nie
abgeschlossen es wurde keine Trauerarbeit
geleistet, nur verdrängt! ? Das Gefühl doch noch
eine Schwangerschaft erleben zu müssen? biolog.
Erfüllung Frau zu sei soziokultureles
Problem? ? Die heutigen Techniken, die ev. einen
so späten Kinderwunsch ermöglichen lassen daher
den Kinderwunsch wieder aufleben und auch
realisieren ? Angst vor Einsamkeit Eine Aufgabe
noch zu haben (sozio- kulturelles Problem) ?
Finanzielle Aspekte sind meistens kein Hindernis
man kann bzw. man will sich das leisten ?
Fehlinformation durch die Presse - sie gaukelt
die relativ gefahrlose Machbarkeit vor ? Die
Reproduktionsmediziner spielen mit
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Was bringt Reproduktionsmediziner dazu hier
mitzumachen?

• ? Wissenschaftlicher Aspekt ? nicht wirklich
  gegeben
• ? Eitelkeit ? - Sehr stark gegeben
• ? Erhöhung des Bekanntheitsgrades -
  Berühmtheit Publizistischer Vorteil
  kostenlose Werbung etc.
• ? Pekuniäre Gründe? - nicht im Vordergrund,
  jedoch gegeben, ausschließlich private
  Behandlungen und relativ teuer, z.T. auch an der
  Steuer vorbei (Pat. Sind ja mehrheitlich
  Ausländer)
• ? Wettkampf Rekordsucht ? - wer erzielt eine
  Gravidität bei der ältesten Frau ohne Rücksicht
  auf Mutter und Kind siehe auch Punkt 2 und 3
• ? Von Allem ein wenig ?
• ? Medizinethik Ärzteethik kein Regulativ !
  Fehlt sie vielleicht ?

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Risiken für Mutter und Kind
? Erhöhtes Risiko eines Abortus ? Risikoschwanger
schaft auf Grund von Vorerkrankungen steigt mit
zunehmenden Alter (Hypertonie, Diab. Mell.,
Adiposistas etc.) ? Erhöhte Frühgeburtlichkeit
Erhöhtes Missbildungsrisiko ? Das Risiko von
genetischen Erkrankungen ist deutlich erhöht
(Trisomie 18 und 21)

? Hypertonierisiko erhöht
? Schwangerschaftsdiabetes erhöht?
Hypertonie erhöht? Plazentainsuffizienz
erhöht ? Gestosen erhöht
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Fallbericht
Soeben in Mainz passiert ! ? 50 jährige
Nulligravida/Nullipara, ? 48a IVF nach
Eggdonation, Befruchtung erfolgte mit den Samen
ihres Gatten in Brünn ? erfolgreich ?
Gravidität Letzte Woche plötzlicher Zusammenbruch
in Bad Kreuznach in der 24 SSW auf Grund einer
massiven rechtsseitigen Ventrikelblutung 1.
Lungenreifung Transferierung ad Neurochirurgie
Uniklinik Mainz massive halbseitige Hirnblutung
mit infauster Prognose es wird auf jede
neurolog. Operative Intervention verzichtet,
neuerliche 2.Lungenreifung diese konnte nicht
abgewartet werden wegen dramatischer
Verschlechterung ? Akutsectio in der SSW 243 an
der sterbenden Mutter, danach Exitus. Mutter
verstorben Kind ? 580g ad Neonatologie
Ausgang offen
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Was ist Ethik einige Definitionen
Die Ethik (griechisch ????, éthos, gewohnter
Sitz Gewohnheit, Sitte, Brauch Charakter,
Sinnesart) ist eines der zwei großen
Teilgebiete der Philosophie,
das andere ist die Metaphysik. Die Ethik
bezeichnet man auch als "praktische Philosophie",
da sie sich mit den Normen des
menschlichen Handelns und den zugrunde
liegenden Werten befasst (im Gegensatz zur
"theoretischen Philosophie", wie die Metaphysik
auch genannt wird). Ausgangspunkt ist
dabei die Frage nach einer Moral, die
vernünftige, freie Entscheidungen und gerechtes
Handeln ermöglicht.
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Was ist Ethik
Das Ziel der Ethik ist die Erarbeitung bzw.
Beschreibung von allgemein gültigen Normen und
Werten. An welchen letzten Zwecken bzw. Werten
sollen wir unser Handeln orientieren? Wie
sollten wir uns in bestimmten Situationen
verhalten? Dabei kann die Ethik nur allgemeine
Prinzipien und sittliche Grundsätze erarbeiten
die Anwendung im konkreten Fall bleibt den
Einzelnen und ihrem Gewissen überlasssen.
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Was ist Ethik
Ethik griechisch éthos Sitte, Brauch ist
die philosophische Auseinandersetzung mit dem
Sittlichen (Sittlichkeit), vor dem Hintergrund
einer Pluralität an Auffassungen hinsichtlich
der guten Lebensführung des Menschen und des
richtigen Handelns sucht sie Antworten auf die
Frage Was sollen wir tun?.
Gegenstände ihrer Betrachtung sind insofern die
menschlichen Handlungen, die Gesinnung, aus
der diese hervorgehen Gesinnungsethik, die von
ihnen erzeugten Wirkungen Erfolgsethik und die
Werte und Normen selbst Wertethik. Von dieser
Individualethik wird eine Sozialethik
unterschieden gemäß der philosophischen
Tradition kann das Wesen des Sittlichen in einer
Form gefunden werden, die allen sittlichen
Handlungen gemeinsam ist, so besonders die
Vernünftigkeit der Intention (formale Ethik),
aber auch in bestimmten Wertinhalten, in die sich
die Welt der sittlichen Erscheinungen gliedert
(materiale Ethik).
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Medizinethik
Medizinethik ist eine "Bereichsethik"
(oder "angewandte" Ethik).
Bioethik umfasst neben Medizinethik
auch Umweltethik und Tierethik. Medizinethik
befasst sich mit der Formulierung, Überprüfung
und Rechtfertigung von Handlungsorientierungen im
Umgang mit Krankheit und Gesundheit und ist wie
alle Bereichsethiken - ein Teilgebiet der
allgemeinen Ethik, deren Methoden und Ergebnisse
sie benutzt, aber auch für ihren spezifischen
Handlungsbereich weiterentwickelt.
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Medizinethik
Medizinethik befasst sich mit einem sehr großen
Spektrum von Fragestellungen und Konflikten auf
verschiedenen Ebenen. Die Adressaten ihrer
Überlegungen sind, je nachdem, Ärzte,
Pflegekräfte, andere Mitglieder des
therapeutischen Teams, Forscher,
Gesundheitspolitiker etc. etc. Medizinethik geht
also über Arztethik thematisch weit hinaus, hat
diese aber im Zentrum. Da ärztliches Handeln auf
die Erhaltung und Wiederherstellung menschlicher
Gesundheit, die Linderung von Schmerzen und
Leiden sowie die Verhinderung eines vorzeitigen
Todes gerichtet ist und also Werte betrifft, die
in der Präferenzordnung der meisten Menschen ganz
oben stehen, ist es nicht verwunderlich, dass
gerade in der Medizin häufiger moralische
Konflikte entstehen als in vielen anderen
Tätigkeitsfeldern.
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Ethik und Medizinethik
Ethische Analyse ist Auseinadersetzung mit
gelebter Moral

mit Wertvorstellungen und der

Verwirklichung von Werten in medizinethischer
Analyse ist die Frage nach dem Woher, dem
Zustandekommen, die moralisch problematisch sind,
inkludiert Ethische Verantwortung heißt auch
Widerstand gegenüber einer falschen Anpassung
an Naturwissenschaft und Technik Das Personale
darf nicht zu einer bloßen Randbedingung einer
technischen Problemlösung verkommen (Mieth 1995)
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" Die Klugheit kann nicht sein ohne
sittliche Tugenden "
Thomas von Aquin
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Future Perspectives
Prophylaktische bilaterale Ovarektomie bei
Risikopatientinnen (z.B. BRCA 1 2) aber
auch OTB bei erst späteren Kinderwunsch
ohne Erkrankung
Vorsorgliche Einlagerung zur späteren
biologischen HRT ev. anti aging bzw. better
aging Therapie
dadurch Erhaltung der Fertilität bei
möglichenspätem Kinderwunsch
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Kryopräservation von ovariellen Scheiben, Biopsien
Vorteile ? einfacherer Friervorgang ?
einfachere Ex- und Implantation (LSK) ?
orthotope Position ermöglicht ? natürliche
Empfängnis möglich ? Implantation wiederholbar
Nachteile ? Geringere Menge an
Primordialfollikel ? Verlust in der
Revaskularisierung
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und so die Mütter 60 schon heute vielleicht
die neuen Mütter von morgen durch die
Möglichkeiten der modernen ART- Behandlungen !??!
Patricia Rashbrook, Mutter mit 62a und ihr
Ehemann John, älteste Britin, haben 3 erwachsene
Kinder Bildquelle dpa
Carmela Bousada, Spanien, Zwillinge mit 67 a mit
ART (egg Donation). Sie gilt derzeit als weltweit
älteste Frau, die ein Kind zur Welt brachte
Mutter mit 66a mit ART (egg Donation)
64 Jährige vor 4 Mo in Aschaffenburg entbunden
dzt. älteste Mutter in Deutschland, ART nach egg
Donation
66 jähr. Österreicherin wurde zum zweiten Mal
Mutter, das erste Mal mit 61a, ART nach egg
Donation im Ausland