Banco Interamericano de Desarrollo Webinar Costeo de planes de beneficios de salud

1
Banco Interamericano de DesarrolloWebinarCosteo
de planes de beneficios de salud
Ricardo A. Bitrán, Ph.D. 1 de diciembre de
2011
2
El problema
3
Qué es un plan de beneficios de salud (PBS)?

• Conjunto explícito de prestaciones de salud que
  un asegurador o entidad financiadora ofrece a su
  población asegurada.
• Sus objetivos suelen ser mejorar
• Salud de la población
• Acceso a la atención
• Calidad de la atención
• Protección financiera

Conjunto de intervenciones

• Mejorar estado de salud
• Conferir mayor protección financiera
• Etc.

Conjunto limitado y generalmente explícito de
intervenciones, financiables con recursos
disponibles del asegurador
4
Qué es un plan de beneficios de salud (PBS)?
POS (en Colombia)

• Algunos PBS (como el POS colombiano) han sido
  definidos en torno a prestaciones.
• Enfoque alternativo es definirlo en torno a
  patologías y sus respectivos tratamientos (AUGE
  de Chile, PBS de Medicaid en Oregón).

Prestaciones médicas Prestaciones médicas Prestaciones médicas Prestaciones médicas Prestaciones médicas Prestaciones médicas Prestaciones médicas Prestaciones médicas Prestaciones médicas
Patologías
Patologías
Patologías
Patologías
Patologías
Patologías
Patologías
Patologías
Patologías
Medicaid (Oregon) AUGE (Chile)
5
Por qué hay que costear un PBS?

• El dinero disponible para el asegurador (o
  institución financiadora) tiene que ser
  suficiente para financiar los costos del PBS. Es
  decir, tiene que cumplirse la condición de
  suficiencia financiera
• S (Aportes al asegurador) Costos del PBS

Gobierno



Seguro
Empleadores
Individuos

Costo del PBS
6
Por qué hay que costear un PBS?

• Los costos de las prestaciones del PBS deben ser
  conocidos también para poder establecer los
  copagos de los asegurados

7
Por qué el costeo de un PBS es una tarea
generalmente compleja?

• Por dos razones fundamentales
• La demanda futura de prestaciones suele ser
  difícil de estimar.
• También suele difícil estimar los costos de las
  prestaciones.

8
Estimación de la demanda
9
Estimación de la demanda de atención de salud

• Es necesario estimar la demanda.
• Eso pasa por estimar la necesidad
• Demanda no es lo mismo que necesidad ni lo mismo
  que utilización.

NECESIDAD EXPRESADA
UTILIZACIÓN
NECESIDAD TOTAL
NECESIDAD PERCIBIDA
Obtienen prestación para problema de salud
Demandan prestación para problema de salud
No obtienen prestación para problema de salud
Perciben problema de salud
No demandan prestación para problema de salud
Personas con problema de salud
No perciben problema de salud
Población
NECESIDAD NO SATISFECHA
Personas sin problema de salud
NECESIDAD NO PERCIBIDA
10
Estimación de la demanda en el tiempo

• Incidencia
• Mejoría o muerte
• Prevalencia

INCIDENCIA
PREVALENCIA
MEJORÍA O MUERTE
11
Estimación de la demanda en el tiempo

• La demanda puede ser superior, inferior o igual a
  la incidencia.

Incidencia
Problema con absorción progresiva de casos
acumulados
100
Porcentaje de personas con síntoma o signo que
demandan atención
Problema con demanda inicial elevada
Problema con aumento progresivo de demanda
0
2011
2012
2013
2014 (largo plazo)
12
Estimación de los costos
13
Estimación de los costos

• No confundir precio con costo
• Incluir todos los costos
• Costos públicos versus costos privados
• Costo total versus costo incremental
• Inflación

14
Ejemplos de costeo
15
Costeo del PBS Plan Nacer en Argentina
X
X
Costo total anual estimado, correspondiente a la
situación Con SPS
Costo anual incremental correspondiente a las
brechas de cobertura y calidad
Brecha estimada según encuesta de prestadores
X
X
Costo anual estimado, correspondiente a la
situación Sin SPS (lo que hoy gasta el sector
público en esas prestaciones)

X
X
Población
Costos unitarios
Prestaciones
16
Costeo del PBS del SIS en Perú
17
Costeo PGS AUGE en Chile
Población beneficiaria AUGE
BF Población FONASA
BI Población ISAPRE
NF Necesidad médica (presencia de problemas GES)
NI Necesidad médica (presencia de problemas GES)
PF Precios de las prestaciones médicas asociadas
a las prestaciones GES
PI Precios de las prestaciones médicas asociadas
a las prestaciones GES
QF Demanda (necesidad expresada de prestaciones
médicas para problemas GES)
QI Demanda (necesidad expresada de prestaciones
médicas para problemas GES)
PFxQF Costo total esperado GES FONASA
PIxQI Costo total esperado GES ISAPRE
Costo esperado GES por beneficiario FONASA
Costo esperado GES por beneficiario ISAPRE
Costo esperado GES por beneficiario
18
Costeo PGS AUGE en Chile

• 7 tareas
• Estimar la población beneficiaria GES para el
  FONASA e ISAPRE (2010 al 2013)
• Estimar la demanda por prestaciones de salud GES
• Revisión exhaustiva de las canastas
• Obtención precios para 8.500 prestaciones
• Multiplicar las prestaciones GES de cada GPP
  demandadas por sus respectivos precios
• Sumar el total del costo esperado de todos los PS
  para cada seguro de salud
• Sumar los costos totales esperados GES de estos
  dos grandes grupos para obtener el costo esperado
  por beneficiario promedio

19
Costeo PGS AUGE en Chile
METODO
FUENTE DE DATOS
TIPO PRESTACIÓN
Cálculo de factores de corrección
Con estudio de terreno anterior
ASEGURADOR
Arancelada (MAI)
Imputación de factores de corrección
TIPO DE PROBLEMA
Sin terreno
FONASA
Determinación precios fuentes públicas
No arancelada
Vigente AUGE
Prestación
Maestro de prestaciones
Precios promedio
Arancelada
ISAPRE
Determinación precios fuentes privadas
Nuevo AUGE
No arancelada
IDEM
20
Costeo PGS AUGE en Chile
8005
Problema de estimación de la demanda
Problema de estimación de precios
446
56
10
Prestación1
Precio1
Mastectomía parcial
90
Problema AUGE 1
ISj1
85
Insuficiencia Renal Crónica Terminal
Prestación2
Precio2
Intervención quirúrgica
Mastectomía radical
7
Prestación3
Precio3
80
Problema AUGE 8
Ecografía mamaria
ISj1
Cáncer de Mama
Quimioterapia
Otras
Precioz
Problema AUGE 56
ISj1
TEC
Radioterapia
21
Costeo PGS AUGE en Chile

• Cálculo y proyección del costo esperado por
  beneficiario por PS
• Promedio esperado por beneficiario FONASA e
  ISAPRE

22
Costeo PGS AUGE en Chile

• Cálculo y proyección del costo total esperado por
  beneficiario (todos los PS)
• Sumatoria del gasto por todos los problemas de
  salud
• Cálculo del costo por beneficiario GES en base a
  la división de ese gasto total entre la suma de
  población beneficiaria del GES, es decir
  población FONASA población de ISAPRE.

23
Costeo PGS AUGE en ChileCosto esperado por
beneficiario por PS
56 PS vigentes
15 PS en evaluación
de junio de 2009
24
Costeo PGS AUGE en ChileConocimiento de la
estructura de costos
25
Desafíos
26
Costear PBS debe propender a un ejercicio empírico

• Idealmente, la información sobre demanda y costos
  debe ser empírica, no teórica.
• Conseguir información empírica es costoso pero
  indispensable.
• La calidad de la información empírica debiera
  mejorar con el tiempo, a medida que aumenta
  información disponible y se mejora métodos de
  recolección.

27
Definición de canastas o protocolos de atención

• Qué exactamente es lo que se debe costear?
• La importancia de los protocolos de atención.
• No siempre están disponibles al costear un PBS y
  eso es un problema.

Protocolos de atención Qué prestaciones darle a
qué personas en qué circunstancias?
28
Diferencia entre costo total del PBS y costo
incremental

• El caso del AUGE en Chile.
• El caso del PBS del Plan Nacer de Argentina.

Gasto anual estimado con y sin Programa de
Seguros Provinciales (PSP), 2011
Gasto anual Con SPS Sin SPS Incremental
Total 6-9 182.186.503 83.264.883 98.921.621
Total 10-19 408.080.487 0 408.080.487
Total M 20-64 833.091.080 432.285.462 400.805.619
Total 1.093.273.881 437.115.623 907.807.727
29
Diferencia entre precio y costo

• Corrección de precios públicos en el costeo del
  PBS AUGE en Chile.
• Precios subestimaban costo
• Costos omitidos en el precio
• Operación
• Administración
• Inversión

Ajuste por inversión
d3
Ajuste por administración
Ajuste por administración
d2
d2
Ajuste por operación
Ajuste por operación
Ajuste por operación
d1
d1
d1
AF2005
AF2005
AF2005
AF2005
30
Cómo lograr el equilibrio financiero? El caso de
Oregón en EEUU
Prestación
Condición
Demanda
Costo unitario
Costo esperado
Criterio de priorización
Q
P x Q
Límite presupuestario
P
P x Q
Q
P
Q
P
P x Q
P x Q
Q
P
P x Q
Q
P
Q
P x Q
P
P x Q
Prestaciones excluidas por falta de dinero
Q
P
Q
P
P x Q
31
Cambios en el tiempo

• Se requiere recalcular periódicamente costo de un
  PBS (anualmente, cada dos años, cada 5 años, cada
  vez que hay cambios).
• Cambios puede ser debido a
• Cambios en demanda
• Cambios en costos de insumos y prestaciones
• Cambios en contenidos del PBS

PBS 2011
PBS 2014
PBS 2015
Costo 2011
Costo 2014
Costo 2015
32
La utilizad de hacer simulaciones (ejemplo del
AUGE en Chile)
Sin ajustes en el AF2005
Con ajustes en el AF2005
33
Conclusiones

• Costear PBS antes de ofrecerlos es indispensable.
• Hacerlo requiere de conocimiento sobre recursos
  disponibles para el financiamiento.
• Asimismo, requiere de conocimiento sobre gastos
  esperados en el PBS, lo que a su vez impone
  necesidad de estimar demanda y costos.
• Estimar demanda y costos impone desafíos
  metodológicos.

34
Conclusiones

• Para superar esos desafíos, conviene recurrir a
  la experiencia de países que ya los han
  enfrentado y resuelto.
• Una vez costeado un PBS, es indispensable recabar
  periódicamente información sobre demanda y costos
  para recalcular con mayor precisión el costo del
  PBS.