Fra 90

1
Fra 90er til diagnose til rugbrødsmadder

• Mie Bonde
• Speciallæge i Børne- og ungdomspsykiatri

2
Disclosures

• Holder betalte foredrag for
• Lilly
• Novartis
• HBpharma/Medice
• ADHD-foreningen

3
Hvad skal der ske?

• Misbrug hvad er det? Del 1
• Kort pause
• Diagnoser eksempel ADHD
• Fra hjerne til skosåler
• Pause
• Spørgsmål

4
Hvad skal med hjem?

• Misbrugsbehandling skal differentieres efter
  brugerens belastningsgrad.
• Behovsorienteret misbrugsbehandling er mest
  effektfuld.
• Behandlingsresistent misbrug kan dække over
  psykiatrisk lidelse.
• Effekten er afhængig af den tid og indsats der
  bruges på at fastholde misbrugsophør og sikre
  livets stabilitet.

5
4 unge med misbrug
6
Kommune 1
De unge tilbydes netværkskontakt i nærmiljø,
f.eks. i gruppesamtaler på misbrugscenter.
7
Kommune 2
De unge får samtaler med kontaktperson eller
misbrugs-konsulent hjemme eller på et nærliggende
center.
8
Kommune 3
De unge tilbydes stoffri døgnbehandling på
institution væk fra deres nærmiljø
9
Men der er stadig unge, der uanset hvordan
problemstillingen med misbrug gribes an ikke
kommer i mål. Dem vil vi gerne se på
Stofrådgivningen, fordi vi her ser på misbruget,
men også alt det andet der kan betyde noget.
10
Bor på skift hos kærester og veninder betaler
med naturalier
Er blevet smidt ud af 5 skoler og har aldrig
fuldført 9. klasse Mener at hun er dum
Synes ikke hashen eller Coken er noget problem
Har haft flere småjobs men bliver altid fyret
fordi hun ikke kommer til tiden - Tør ikke søge
job mere, synes det er pinligt
Ved hun er klogere end de andre rygevenner
Har boet hos 2 plejefamilier
Mad er noget man indtager for at overleve
Vil så gerne bo hjemme hos mor eller far, men det
ender altid i skænderier skal bare tage sig
mere sammen
Røg hash hver uge da hun var 13 år og tog for
første gang Coke da hun var 15 år
11
Misbrug

• Mad
• Chokolade, chips
• Øl, vin spiritus
• Sport
• Tobak
• Hash
• Euforiserende stoffer
• Sport
• Bedøvende stoffer
• Medicin
• Spil (Gambling)
• Arbejde

12
Belønning / nydelses Center Nucleus Accumbens
13
Signalstoffer

• Dopamin
• Noradrenalin
• Serotonin

14
Hvad gør belønningssystemet?

• Giver velbehag
• Dæmper
• Sult
• Tørst
• Smerte
• Angst/bekymring
• Tristhed
• Øger
• Motivation

15
Hjerner med misbrug ligner hjerner med ADHD
Stimulation af hjernerne giver kun sløv
frigivelse af Dopamin fra Striatum
(belønningsområdet) hvilket kan forklare hvorfor
der nemmere opstår Craving trang efter
belønningen. Denne sammenhæng ses ikke med
andre lidelser
Thomas Frodl, 2010
16
(No Transcript)
17
Rusens tiltrækning
Amfetamin, Kokain og Ecstasy Giver større
velvære, selvtillid, fysisk energi, overblik og
sexlyst. Mindre søvnbehov, sult og appetit
Hash giver mindre angst, bedre nattesøvn,
dæmper psykose, mindre aggression og
irritabilitet
Angst Depression Psykose (Skizofreni) ADHD
Heroin giver pause og ro, afslapning og
reducerer angst, stress og rastløshed
18
Sulten hjerne

• Når hjernen aktiveres af et stof, der aktiverer
  belønningscenteret
• Mærker vi efter kort tids brug en følelse på
  linie med sult (Craving)
• Denne sult kan vi godt overhøre
• Men når hjernen er blevet fodret nogle gange
  bliver det sværere at overhøre sulten.
  (Afhængighed)

19
PAUSE
PAUSE
PAUSE
SULT
20
Diagnostik under fortsat misbrug

• Psykologiske test
• Mangler normal-materiale for personer med misbrug
• Kan alligevel bruges til at beskrive aktuelt
  funktionsniveau

• Psykiatrisk udredning
• Samler informationer om funktion før
  misbrugsdebut
• Hvad er der sket i misbrugspauser?
• Arvelige dispositioner
• Observationer i forløb på SR

21
Hyppighed af psykiatriske lidelserPrævalens
hyppighed på et givent tidspunkt

• Danmark juli 2010 5 543 819 pers.
• Skizofreni 0,5 27 719 pers.
• Autisme 0,6 33 263 pers.
• Mental retardering 2,3 127 508 pers.
• Angst 3 166 314 pers.
• ADHD 5 277 191 pers.
• Depression 6 332 629 pers.
• Misbrug (Skøn) 25 1385 954 pers.

22
Komorbiditet
Komorbid samtidige sygdomme Personligheds-forst
yrrelser ???
23
Verden ville være meget kedelig uden ADHD
Omsorgsfulde
Involverende
Empatiske
Festlige
Retfærdige
Opfindsomme
Åbne
Tilgiver hurtigt
Energiske
Spontane
Kreative
Hjælpsomme
Vedholdende
Nysgerrige
Skaber stemning
Omstillingsparate
Løsningsorienterede
Til stede i nuet
Innovative
24
Sir George Frederick Still (1868-1941).

• Holdt i marts 1902 tre forelæsninger for det
  Kongelige Medicinske selskab i London, hvor han
  beskrev Fysiske abnormiteter hos børn.
• Beskrev 43 børn der havde alvorlige
  problemer med
• At fastholde vedvarende opmærksomhed
• og selvregulation
• Som ofte var aggressive og trodsige
• Der ikke rettede sig på revselse og tugtelse
• Var følelseslabile
• Havde ringe evne til at hæmme deres vilje og
• Ikke kunne lære af konsekvenserne af deres
  handlinger, selvom de var normalt begavede.

25
ADHD en gammel nyhed

• 1937 Effekten af Amfetamin beskrives af Charles
  Bradley.
• 1955 Medikamentet Ritalin (indholdsstof
• Methylphenidat) godkendes til markedsføring i
• USA
• 1970 Voksne med ADHD beskrives i USA
• 1980 ADHD/ADD indgår i DSM IV (Amerikansk)
• 1990 Hyperkinetisk forstyrrelse af opmærksomhed
  og
• aktivitet indgår i ICD 10 (Europæisk)
• 2009 Dansk Psykiatrisk Selskab underviser for
  første
• gang kommende voksenpsykiatere om ADHD i
• speciallægeuddannelsen

26
Hvad er ADHD?

• Opmærksomhedsforstyrrelse
• Alle med ADHD har opmærksomhedsforstyrrelse hele
  livet
• Opmærksomhedsforstyrrelse betyder IKKE, at man
  ikke kan koncentrere sig, men at man let bliver
  afledt af noget der er mere interessant eller
  larmende (lyd, lugt, syn)

27
Hvad er ADHD?

• Hyperaktivitet
• Hyperaktiviteten er mest udadvendt hos børn
• Indadvendt hyperaktivitet er hyppigst hos unge og
  voksne
• Indadvendt hyperaktivitet beskrives som
  rastløshed, kedsomhed og behov for at være sammen
  med andre

28
Hvad er ADHD?

• Impulsivitet
• Impulsivitet kan veksle i intensitet livet
  igennem
• Impulsivitet bliver mere fremtrædende når der er
  mange valg på en gang
• Impulsivitet ses ofte i forbindelse med penge,
  sex, misbrug, trafiksituationer og lign.

29
Hjernen der sover
30
Hjernen på slowmotion
31
Signalstoffer

• Dopamin
• Serotonin
• Noradrenalin
• Histamin

32
Regions where the ADHD group had delayed cortical
maturation, as indicated by an older age of
attaining peak cortical thickness.
Shaw P et al. PNAS 200710419649-19654
33
Eksekutivfunktioner

• I hverdag og uddannelse
• Prioritere at få lavet rutineopgaver eller
  opgaver der ikke er de sjoveste eller mest
  udfordrende
• Forstå, at man måske ikke har større viden om
  emnet end mester eller underviser
• Deltagelse i gruppearbejde kræver dialog.

• Impulshæmning
• Udsætte sine behov
• Tænke sig om
• inden man taler
• Lytte til andre

34
Eksekutivfunktioner

• I hverdag og uddannelse
• Kunne modtage vejledning, kritik og karakterer
  uden at opgive
• Kunne overskue skiftende rammer og planer
• Kunne tåle aflysninger og sene ændringer
• Udholde forskellige udlægninger af teksten

• Fleksibilitet
• Tåle modgang
• Udholde skift i rutiner
• Tåle ændringer af planer og aftaler
• Forstå forskellige svar på samme spørgsmål

35
Eksekutivfunktioner

• I hverdag og uddannelse
• Kunne indgå i dialog med andre uden at overfalde
  dem ved uenigheder
• At håndtere pres uden at blive barnlig i
  argumentation eller adfærd

• Emotionel kontrol
• Kunne indgå i dialog Afstemme følelsesudtryk
  efter årsag
• Regulere hvor og hvordan man lader følelserne få
  afløb.

36
Eksekutivfunktioner

• I hverdag og uddannelse
• Selvstændigt at kunne påbegynde arbejdet med
  opgaver
• Kunne fastholde arbejdsintensiteten i længere
  periode eller en hel opgave igennem
• Aflevere til tiden, overholde gruppeaftaler

• Initiering
• Påbegynde en opgave.
• Fastholde motivationen
• Overholde aftaler

37
Eksekutiv funktioner

• I hverdag og uddannelse
• At kunne fremdrage nyligt indlært materiale ved
  behov og i andre situationer
• Hvad er vigtigt, at huske af det vejlederen sagde
  og hvad har mindre betydning.
• Hvordan kan alle fag læres godt nok?

• Arbejdshukommelse
• Korttidshukommelse.
• Evne til at prioritere imellem korttids- og
  langtidshukommelse.

38
Eksekutivfunktioner

• I hverdag og uddannelse
• Medbringe relevante ting i skiftende situationer
• Prioritere at få samlet relevant materiale
• Sortere udleveret materiale og ikke dø i
  bunkerne

• Organisering af materialer
• Huske relevante ting
• Sikre at have relevante remedier klar inden
  opgave påbegyndes
• Kunne organisere sit hjem og sin arbejdsplads.

39
Eksekutivfunktioner

• I hverdag og uddannelse
• Kunne aflæse skiftende situationer og optræde
  naturligt i disse.
• Tjekke eget arbejde for fejl og mangler
• Kunne vurdere hvor slemt eller alvorligt noget er

• Monitorering
• Justere eget udtryk
• Sikre målet er nået.
• Aflæse forskellige
• forklaringer på det man ser.

40
BelønningGail Tripp and Jeff R. Wickens
ADHD
Normal
41
Volkow, N. D. et al.
De gule områder er dele af belønningscenteret
det fungerer dårligere hos personer med ADHD
42
Behandling
Afværge katastrofer økonomi, job, kost
Medicinsk behandling
Træning af eksekutive funktioner
Lære sig selv at kende, med positivt fortegn
Lære hvad ADHD betyder og at det er i orden
at bede om hjælp
Finde ud af hvad stofferne har betydet i
denne sammenhæng
Få styr på ressourcer og hvordan de kan bruges
43
Medicin
Indholdsstof Navn Form Virkningstid
Methyl- phenidat Motiron Tablet 4 timer
Methyl- phenidat Ritalin Tablet Kapsel 50/50 4 timer 8 timer
Methyl- phenidat Medikinet Tablet Kapsel 50/50 4 timer 8 timer
Methyl- phenidat Equasym Kapsel 30/70 10 timer
Methyl- phenidat Concerta Depottablet 22/78 10 timer
44
Medicin
Indholdsstof Navn Form Virkningstid
Atomoxetin Strattera Kapsler 24 timer
Virkningen indtræder først efter 4-8 uger Virkningen indtræder først efter 4-8 uger Virkningen indtræder først efter 4-8 uger Virkningen indtræder først efter 4-8 uger
45
Medicin og stoffer sammen?!

• Brugere af Amfetamin, ecstasy og kokain kan nemt
  indtage 8-10 g på en weekend
• Vi giver typisk 60 -100 mg 0,06 0,1 g
  Methylphenidat pr. dag

46
Hvad er forskellen?
47
Hvordan behandler vi?
Psykiatri
Socialrådgivning
Arbejde
Psykologi
Diagnosticerende
Behandling med udgangspunkt i den unge
Adfærdsterapeutisk
Motiverende
Medicin
Mad
Kognitivt
Færdighedstræning
Problemløsende
Pædagogik
Fodbold
48
Det er flere faggruppers behandling af unge med
komplekse vanskeligheder hvoraf en er misbrug,
men der også er
49
(No Transcript)
50

• Comorbidity of ADHD and Substance Use Disorder
  (SUD) A Neuroimaging Perspective.
• Thomas Frodl, Journal of Attention Disorders 2010
  14 109
• Inpatient opiate detoxification in Geneva
  follow-up at 1 and 6 Months
• Drug and Alcohol Dependence 58 (2000) 8592, B
  Broers.
• Evidence for Substance Abuse Services and Policy
  Research A Systematic Review of National
  Databases
• Coffey RM et al.
• Comorbidity of alcohol andsubstance dependence
  with ADHD
• Ohlmeier M et al. Alcohol Alcoholism Vol. 43,
  pp. 300304, 2008.
• Alcohol dependence and anxiety increase
  error-related brain activity
• Schellekens et al. Addiction 2010
• Evaluating Dopamine Reward Pathway in ADHD
  Clinical Implications,
• Volkow ND, JAMA. 2009302(10)1084-1091.
• Research Review Dopamine transfer deficit a
  neurobiological theory of altered reinforcement
  mechanisms in ADHD
• Tripp, Wickens, Journal of Child Psychology and
  Psychiatry 497 (2008), pp 691704
• Rare chromosomal deletions and duplications in
  attention-deficit hyperactivity disorder a
  genome-wide analysis.
• Williams NM, Thapar A et al. Lancet 30.10.2010